Калцифициращ тендинит МКБ M65.2

› Въведение

› Епидемиология

› Причини

› Рискови фактори

› Локализация

› Симптоми

› Етапи

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Калцифициращ тендинит представлява заболяване, което се характеризира с отлагане на хидроксиапатит (кристали калциев фосфат) в сухожилието, което причинява болка и възпаление. Най-честата локализация на този процес е ротаторния маншон на рамото и сухожилията около тазобедрената става. Диагнозата се поставя най-често след рентгенография, показваща калциеви отлагания. Обикновено лечението с НСПВС, физиотерапия и инжекции с кортикостероиди дава добри резултати. Тези, при които консервативното лечение не е успешно, се насочват най-често към артроскопска отперация.

Понякога, особено при разчитането на резултати от ядрено-магнитен резонанс, калцифициращият тендинит може да наподобява агресивни инфекциозни и неопластични заболявания. Затова рентгенолозите трябва да са запознати с образните находки, за да могат да разграничат калцифициращ тендинит от по-сериозни заболявания.

Епидемиология

Калцифициращият тендинит обикновено се среща на възраст между 30 и 50 години и е рядък при хора над 70 години. Той е два пъти по-често срещан при жените, отколкото при мъжете.

Причини

Причините за възникване на калцифициращ тендинит не са напълно изяснени. Съществуват различни теории за поява на това заболяване. Една от теориите предполага, че образуването на калциеви отлагания в сухожилията е клетъно-медииран процес. Друга теория предполага, че образуването на калциеви отлагания става чрез струпване на ендохондрална осификация. Механизмът включва настъпване на регионална хипоксия, която води до преобразуването на теноцитите в хондроцити. Трета теория предполага ектопично костно формиране от метаплазия на мезенхимални стволови клетки, които се срещат нормално в тъканите на сухожилията, в остеогенни клетки.

Рискови фактори

Рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на калцифициращ тендинит, включват:

• хормонални нарушения - като диабет и хипотиреоидизъм.
• автоимунни заболявания - като ревматоиден артрит.
• метаболитни нарушения - заболявания, при които се образуванет калциеви депозити в тялото като камъни в бъбреците, жлъчни камъни и подагра.

Някои автори смятат, че професиите, свързани с повтарящи се движения на ръцете с повдигне на тежести над главата, като например спортисти или строителни работници, повишат риска от калцифициращ тендинит.

Локализация

Състоянието засяга предимно сухожилията на рамото и по рядко тазобедрената става, въпреки че всяка сухожилие и става могат да бъдат засегнати.

Рамо

Изображение: Hellerhoff, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Рамото е най-често засегнатата става от калцифициращ тендинит. Сухожилието на мускул супраспинатус се засяга най-често, следвано от сухожилията на инфраспинатус, терес майор и субскапуларис. Калциевите отлагания се търсят на местата на закрепване на сухожилията на ротаторния маншон върху главата на раменната кост. Двустранно засягане се наблюдава при 20%–30% от пациентите.

Тазобедрена става

Тазобедрената става е втората най-често засегната от калцифициращ тендинит става. Отлаганията обикновено се появяват близо до местата на закрепване на седалищните мускули върху големия трохантер и седалищния туберкул. Правият бедрен мускул и абдукторите на тазобедрената става също могат да бъдат засегнати. Тендинитът на тазобедрената става обикновено води до болка в външната задна част на бедрото и може да имитира дискова херния. Понякога внезапната поява на болка може да породи опасения за фрактура или септичен артрит. Стандартните рентгенографии на тазобедрената става обикновено са достатъчни за точна диагноза и най-често показват калцификация над големия трохантер, в сухожилието на средния седалищен мускул.

Други локализации

Калцифициращ тендинит е описан в почти всяко сухожилие в тялото. След рамото и тазобедрената става, други често срещани места включват сухожилията на ръката и китката, стъпалото и глезена, както и врата . В много случаи може да са необходими коси рентгенографии, за да се изобрази калцификация в по-малките сухожилия в ръцете и краката. Калцифициращият тендинит може да се появи и на необичайни места, а познаването на анатомията на закрепването на сухожилията може да бъде полезно за разпознаването му в атипични области.

Симптоми

Клиничната картина при калцифициращ тендинит се характеризира с болка, скованост, чувство за прещракване при движение, слабост на засегнатия мускул. Болката често се засилва при движение на съответния крайник. В някои случаи болката е силна и постоянна и дори нарушава съня пациентите.

Основните симптоми в болезнената фаза са:

• Нощна болка, която нарушава съня.
• Постоянна тъпа болка
• Болката, увеличаваща се значително при активни движения
• Намалена подвижност на ставата и скованост
• Разпространяваща се болка, в посока нагоре и надолу от мястото на калцификацията

До 20% от пациентите с натрупани калциеви соли в сухожилията нямат симптоми, а самите симптоми варират в зависимост от фазата на заболяването. В началната „формираща фаза“, когато се образуват калциевите отлагания, хората рядко изпитват симптоми. Ако са налице симптоми, то те не са постоянни и се проявяват най-вече по време на движение на крайника. В „резорбтивната фаза“, когато калциевите отлагания се разграждат, повечето хора изпитват силна остра болка, която се влошава през нощта.

Етапи

Калцифициращият тендинит е динамичен процес, който преминава през няколко етапа. Последователните етапи се характеризират с отчетливи рентгенографски и патологични характеристики, които често корелират с клинични симптоми. Ако калцификатите са с намалена плътност и неоформени, това може да е знак, че заболяването е в резорбтивна фаза, която често е свързана с клинични симптоми на болка и намалена подвижност.

• Формираща фаза (прекалцифицираща): По време на тази начална фаза движението причинява болка и обхватът на движение се ограничава. Областта се променя на клетъчно ниво.
• Фаза на покой (калцифицираща): Калцият се освобождава от клетките, образувайки калциеви отлагания, които след известно време започват да резорбират. Този етап може да причини значителен дискомфорт, който да се усили в следващата фаза.
• Резорбтивна фаза (посткалцифицираща): По време на този етап отлаганията се заместват от здрава тъкан. Клинично се наблюдава засилване на болката и намлена подвижност. Обхватът на движение в края на етапа започва да се подобрява и настъпва оздравяване.

Диагноза

Диагнозата калцифициращ тендинит се поставя след снемане на подробна анамнеза и осъществяване на щателен физикален преглед. От образните изследвания рентгенографията, компютърната томография, ехографията и магнитния резонанс, са изключително полезни за точната локализация на процеса и определяне тежестта на уврежданията.

Най-чести изследвания за потвърждаване на диагнозата:

• Рентгенография
• Компютърната томография
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Ехография

Диференциална диагноза

• Случайна калцификация: среща се в 2,5 до 20% от здравите хора.
• Дегенеративна калцификация: открива се при сухожилия с анамнеза за разкъсване.
• Свободни фрагменти в ставата: свързани с хондрален дефект или вторична остеоартроза.

Лечение

Първоначалното лечение на калцифициращ тендинит обикновено е консервативно (неоперативно), тъй като е самоограничаващо се състояние. Препоръчва се диетичен режим, който да ограничава приема на калций. Това включва избягване на млечни продукти, ядки с високо съдържание на калций и други. Прилаганите лекарства при това заболяване са основно обезболяващи и кортикостероиди. Физикалната терапия играе основна роля за бързото възстановяване на болните. Хирургичното отстраняване на калциевите отлагания е трудоемка и сложна операция, но с голям процент на успех. Необходимост от повторна операция се наблюдава при около 10 % от болните.

Повечето случаи на калцифициращ тендинит могат да се лекуват без операция. При леките случаи се препоръчва комбинация от медикаменти, физиотерапия и нехирургични процедура.

Лекарства

• Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) - считат за първа линия на лечение. Някои от тези лекарства, като ибупрофен и кетопрофен, се предлагат без рецепта.
• Инжекционни кортикостероиди - използват се инжекции с кортикостероид (кортизон), директно в мястото на проблема, за да се облекчи болката и възпалителните процеси.

Кинезитерапия

Могат да се използват различни терапевтичните упражнения, които да подобрят симптомите и намалят риска от усложнения:

• Упражнения за обхват на движение, за да се избегне сковаността на ставите
• Силови упражнения за възстановяване на нормалната механика на рамото и лопатката.

Обездвижването на рамото често води до субакромиален импинджмънт и е доказано, че рехабилитационна програма срещу него, намалява болката в рамото.

Нехирургични процедури

В леки до умерени случаи се препоръчват различни процедури, които може да имат положителен ефект върху оздравителния процес:

• Екстракорпорална ударно-вълнова терапия (ESWT): Използва се специално устройство, с което се прилагат механични ударни вълни близо до мястото на калцификация. Шоковите вълни с по-висока честота са по-ефективни, но могат да бъдат болезнени, затова трябва да бъдат правилно дозирани. Тази терапия може да се провежда веднъж седмично в продължение на три седмици.
• Радиална ударно-вълнова терапия (RSWT): Използва се подобна процедура и апарат, чрез който се прилагат на нискоенергийни до средноенергийни механични импулси в засегнатата част на рамото. Ефектът е подобен на ESWT.
• Терапевтичен ултразвук: Използва се устройство, с което се насочват високочестотни звукови вълни към калциевото отлагане. Това помага за разграждането на калциевите кристали и обикновено е безболезнено.
• Пункция и аспирацията на депозита под ехографски контрол (ultrasound-guided needling, barbotage): Тази терапия е по-инвазивна от другите нехирургични методи. След прилагане на локална анестезия в областта се използва игла, за да се отстранят отлаганията. Това обикновено се прави под ехографски контрол, който помага за насочването на иглата в правилната позиция.

Хирургия

Хирургичното лечение се препоръчва обикновено след 6 месеца консервативното (неоперативно лечение), което не е довело до намаляване на симптомите. Хирургичното лечение обикновено е артроскопско и включва отстраняване на калцификати със или без акромиопластика на рамото. 

Премахването на калциевите отлагания, било то чрез отворена операция на рамото или артроскопска хирургия, са сложни операции, но с висок процент на успех (около 90%). Само в около 10% от случаите се изискват повторна операция. Ако отлагането е голямо, често пациентът се нуждае от реконструкция на ротаторния маншон. Това се  прави, за да се коригира дефектът, останал след отстраняването на калцификата, или за да се прикрепи отново сухожилието към костта, ако отлагането е било на мястото на закрепване му за костта.

Заглавно изображение: freepik.com/Wikimedia Commons