Калцифициращ тендинит на рамото МКБ M75.3

› Въведение

› Локализация

› Причини

› Рискови фактори

› Етапи

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Калцифициращ тендинит на рамото, представлява състояние, което се характеризира с поява на калциеви отлагания в сухожилията на мускулите, изграждащи ротаторния маншон. Най-често се засяга сухожилието на м. супраспинатус. Това води до поява на значителна болка и намален обхват на движение в рамото. Диагнозата се поставя най-често чрез рентгенография,която показва калциеви отлагания на мястото на прикрепване мускулите на ротаторния маншон за раменната кост. Началното лечение е консервативно и включва нестероидни противовъзпалителни средства, физиотерапия, инжектиране на кортикостероиди и перкутанна иглена аспирация. При не повлияване от консервативна терапия се препоръчва оперативно лечение.

Заболяването се среща най-често при хора на възраст между 30 и 50 години. Възможно е заболяването да засегне повече от едно сухожилие. Жените се засягат малко по-често от мъжете, и дясното рамо се засяга малко по-често от лявото.

Локализация

Калцифициращият тендинит на рамото възниква, когато калциеви депозити се натрупат в сухожилията на мускулите ротаторния маншон. В по-голямата част от случаите се засяга сухожилието на м. супраспинатус, но може да се засегнат и м. субскапуларис и м. инфраспинатус. Калциевите отлагания варират по размер от няколко милиметра до няколко сантиметра. Депозитите по-големи от 1 см, често са силно болезнени.

• Сухожилие на супраспинатус (80% от случаите): критична зона - Най-често срещано
• Сухожилие на инфраспинатус (15% от случаите): долна 1/3
• Сухожилие на субскапуларния мускул (5% от случаите): преинсерционни влакна

Причини

Причините за възникване на калцифициращ тендинит на рамото не са напълно изяснени. Съществува всеобщо разбиране, че заболяването не се дължи на травма и в редки случаи представлява част от системно заболяване. 

Кристалите изграждащи калциевите отлагания, обикновено са съставени от хидроксиапатит. Смята се, че калцият причинява химическо дразнене, а самото натрупване създава натиск на околните тъкани, което води до притискане, възпаление и силна болка. С нарастването на обема на калциевите отлагания се намалява пространството между ротаторния маншон и акромиона и се нарушава нормалната функция на рамото. Притискането на ротаторния маншон води до допълнително дразнене и възпаление на сухожилията (тендинит) и субакромиалната бурса (бурсит) и е причина за засилване на болката. Това прави ежедневните дейности мъчителни за много пациенти.

Съвременните теории показват, че калцифициращият тендинит може да е резултат от клетъчно-медииран процес на отлагане на калций и последващата му спонтанна резорбция. В някои случаи този процес на самовъзстановяване е нарушен, причинявайки симптоми и заболяване. Литературата показва, че различни биологични и генетични фактори могат да бъдат в основата на генезиса на калцифициращ тендинит.

Рискови фактори

Смята се, че натрупването на калций има редица предразполагащи фактори като:

• Генетична предразположеност
• Аномалии в клетъчния растеж
• Проблеми с щитовидната жлеза
• Метаболитни заболявания, като диабет

Въпреки че заболяването се среща по-често срещан при хора, които спортуват или натоварват раменете си по време на работа, калцифициращият тендинит може да засегне всеки.

Етапи

Според Uhthoff и Loehr калцифициращия тендинит на рамото протича в 4 фази:

• Фаза на образуване - следствие на неизвестна причина, в част от сухожилието започва фиброхрущялна трансформация и настъпва калцификация в засегнатите тъкани. Отлаганията се разрастват, като калциевото отлагане прилича на тебешир;
• Фаза на покой - веднъж формирани, калциевите отлагания навлизат във фаза на покой. Отлаганията могат да бъдат или да не бъдат болезнени. Ако са достатъчно големи, отлаганията могат да причинят механични симптоми.
• Резорбтивна фаза - след различен период от време, е възможно да възникне възпалителна реакция. Възниква васкуларна тъкан в периферията на отлаганията. Макрофаги и мултинуклеарни гигантски клетки абсорбират отлаганията по време на тази фаза. Калциевите отлагания приличат на паста за зъби и понякога "изтичат" в субакромиалната бурса, което може да доведе до поява на много силна болка.
• Посткалцификационна фаза - след като калциевото отлагане е било резорбирано, фибробластните клетки възстановяват колагенната цялост на засегнатото сухожилие.

Симптоми

Клинически, калцифициращият тендинит на рамото, се изразява с поява на болка в засегнатото рамо, както при покой, така и при движение на ръката. Наличието на по-големи калциеви отлагания може да доведе до механично ограничаване на движенията в рамото. Болката може да ирадиира в някои случаи към шията или надолу към ръката.

Пациентите с калцифициращ тендинит съобщават за различни симптоми като:

• Остра болка или скованост в рамото.
• Силна болка при движение на рамото.
• Силна болка, която нарушава съня.
• Намален обем на движение.
• Болезненост при натиск в областта на ротаторния маншон.

Обикновено до 20% от пациентите са асимтоматични. При останалите симптомите варират по тежест в зависимост от фазата на заболяването. В началната фаза, когато се образуват калциевите отлагания, симптомите са сравнително слаби. Обикновено оплакванията са свързани с периодична болка в рамото, особено при повдигане на ръката пред тялото. Засилването на симптомите е характерно за „резорбтивната фаза“, когато калциевите отлагания се разграждат и много от пациентите изпитват силна остра болка, която се влошава през нощта. Те са склонни да държат рамото завъртано навътре, за да облекчат болката, и имат затруднения да лежат върху него. При някои има затопляне и зачервяване на засегнатото рамо, както и ограничен обхват на движение.

Диагноза

Диагнозата калцифициращ тендинит на рамото се поставя въз основа на характерната клинична картина, подробен физикален преглед и образни изследвания, като:

• рентгенография,
• ядрено-магнитен резонанс,
• компютърна томография,
• ехография и други.

По време на формиращата фаза, рентгеновите изображения обикновено разкриват калциеви отлагания с равномерна плътност и ясен ръб. В по-болезнената резорбтивна фаза, отлаганията изглеждат мътни и с неясни ръбове. При артроскопия, отлаганията във формиращата фаза изглеждат кристални и подобни на тебешир, докато отлаганията в резорбтивната фаза изглеждат гладки, наподобяващи паста за зъби. Ултразвукът също се използва за локализиране и оценка на калциеви отлагания. Във формиращата фаза отлаганията са хиперехогенни и с дъгообразна форма, а в резорбтивната фаза отлаганията са по-малко ехогенни и изглеждат фрагментирани.

Лечение

Лечението на калцифициращ тендинит на рамото е консервативно или хирургично и се осъществява от специалист. Консервативното лечение се състои в прилагане на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), аналгетици, физикална терапия, и други. Хирургичното лечение се състои в отстраняване на калцификатите, най-често с артроскопска операция.

Нехирургично лечение

Първоначалното лечение обикновено е консервативно и може да включва:

• Почивка и промяна на активността - препоръчва се ограничаване на натоварването на рамото и избягване на дейности, които провокират болка.
• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - лекарства, като ибупрофен, кетопрофен, напроскен и диклофенак, често се изполвазат с цел намаляване на болката и възпалението.
• Физиотерапия - специфични физикални процедури като ударно-вълнова терапия могат да помогнат за разграждането на калциевите отлагания.
• Инжектиране на кортикостероиди - ако почивката, медикаментозната терапия и физиотерапията не облекчат болката, може да се препоръча инжектиране на локален анестетик и кортикостероид в областта на засегнатото сухожилие. Кортикостероидите са много ефективни за намаляване на възпалението и болката. Те обаче не са подходящи за всички пациенти и трябва да се използват с повишено внимание при диабетици.
• Перкутанна иглена аспирация под ехографски контрол (барботаж) - При този метод се прави пункция и аспирацията на депозита, най-често под ехографски контрол. За целта под местна анестезия се вкарва игла в калциевия депозит и той се „почиства“ и аспирира.

Хирургично лечение

Операцията при калцифициращ тендинит на рамото се прилага обикновено при пациенти, при които другите видове лечение не са били успешни. Повечето лекари са на мнение, че насочване към операция трябва да се обмисли след поне шест месеца на не повлияване на симптомите. Операцията включва отстраняване на калциевите отлагания и разширяване на пространството между сухожилията на рамото и акромиалния израстък. В края на процедурата се прави рентгенова снимка, за да се гарантира, че калциевите отлагания са напълно отстранени.

Изображения:freepik.com, commons.wikimedia.org