Фистула на жлъчния мехур МКБ K82.3

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Фистулата представлява патологична комуникация между два органа или орган с външната среда. Самата фистула е облицована от епител, като освен това и двете повърхности, които се свързват, също са с повърхностен епител. Фистули на жлъчния мехур могат да бъдат вътрешни и външни. Външните фистули от своя страна могат да бъдат допълнително разделени въз основа на етиологията на спонтанни, терапевтични, травматични и ятрогенни.

Видовете жлъчна фистула включват:

• Холецистоколична - патологична комуникация между жлъчния мехур и дебелото черво.
• Холецистодуоденална - патологична комуникация между жлъчния мехур и дуоденума. Това е най-често срещаната билиарна фистула, която се образува при пациенти със заболявания, засягащи хепатобилиарната система.
• Торакобилиарна - патологична комуникация между жлъчния мехур или хепатобилиарната система с плевралното пространство.
• Бронхобилиарна - патологична комуникация между жлъчния мехур или хепатобилиарната система с бронхиалното дърво.

Честота

Фистула на жлъчния мехур обикновено се среща като усложнение на други предхождащо заболяване на хепатобилиарната система. Това е едно сравнително рядко срещано състояние като между 1890 г. и 1949 г. по литературни данни са идентифицирани само 37 случая. През последните десетилетия тези случаи са с още по-ниска честота. Намаляването на честотата основно се дължи на по-добрите методи за диагностициране, наличието на антибиотично лечение и ранната хирургична интервенция за холецистит и емпием. Въпреки че, от публикуваните случаи основно засегнатите от фистула пациенти са в напреднала възраст, състоянието може да се среща при хора от всякаква възраст. Жените са засягат по-често от мъжете, което отразява по-високата честота на холелитиаза и холецистит сред жените.

Причини

Фистула на жлъчния мехур се среща основно като усложнение при различни патологични състояния, засягащи жлъчния мехур и жлъчните пътища. Като такива се посочват:

• Холелитиаза - конкременти в жлъчния мехур.
• Холедохолитиаза - конкременти в общия жлъчен канал (ductus choledochus).
• Остър или хроничен холецистит - възпаление на жлъчния мехур.
• Ятрогенно - образуване на фистула по повод на друга хирургична интервенция в коремната област.
• Проникващо нараняване

Бронхобилиарната фистула, често причинена от първични и метастатични тумори, обструкция на жлъчните пътища в резултат на жлъчна стеноза, чернодробни кисти и травми.

Патофизиология

Фистулите на жлъчния мехур могат да бъдат външни и вътрешни.

• Външни са фистулите, които свързват жлъчния мехур с кожата. Външните билиарни фистули според етиологичния причинител, от своя страна могат да се разделят на спонтанни, терапевтични, травматични и ятрогенни. Спонтанните фистули са рядко усложнение на нелекувана жлъчно каменна болест. Много по-рядко могат да бъдат усложнение и на аденокарцином на жлъчния мехур. Терапевтичните перкутанни фистули се умишлено направени канали (перкутанна холецистектомия), за лечение на холецистит и емпием на жлъчния мехур, при пациенти с контраиндикации за оперативно лечение.
• Вътрешните фистули свързват мехура с друг вътрешен орган и най-често са усложнение на остър калкулозен и некалкулозен холецистит, и по-рядко на злокачествен тумор, травма и друго. Когато при остър възпалителен процес настъпва срастване между жлъчния мехур и стомах, дуоденум и колон се развива некроза на мястото на срастването, може да се получи перфорация към лумена на червото и се формира фистула. Фистула на жлъчния мехур или билио-дигестивна фистула е спонтанно настъпваща комуникация между жлъчното дърво и гастроинтестиналния тракт. Тъй като повечето от тях са причинени от жлъчни камъни, с или без остър холецистит това е предимно заболяване на възрастните жени, често съпроводено с диабет. Понякога жлъчните камъни преминават в чревния тракт през фистулата и причиняват механично запушване на гастро - интестиналния тракт (жлъчнокаменен илеус).

Симптоми

Фистула на жлъчния мехур в началните стадии обикновено протича безсимптомно. Някои от пациентите съобщават за типичните симптоми срещащи се при почти всички инфекциозни заболявания като втрисане, изпотяване, умора, висока температура. При външните фистули кожата на мястото, преди да пробие фистулата, пациентите могат да забележат зачервяване, подуване, и локално повишаване на температурата, както и известна болезненост.

След пробиването от отвора на фистулата може да изтича гной или слуз, като резултат от емпием или мукоцеле. Също понякога може да се наблюдава изхвърляне на малки конкременти. Холецистоентералните фистули обикновено не предизвикват симптоми, освен ако не персистира жлъчната обструкция. Тогава клинично се изявява болка в горен десен квадрант, фебрилитет и иктер.

Диагноза

Диагностицирането на външните фистули не е трудно, особено когато от нея има секреция на жлъчка. В началото може да се сбърка с абсцес. За потвърждаване на диагнозата в такъв случай може да се направи фистулография.

Самата диагноза фистула на жлъчния мехур рядко може да се постави предоперативно. Наличието на въздух в жлъчното дърво или рефлексът на орално прието контрастно вещество в жлъчното дърво е патогномонично за фистула, при условие, че не са извършени предишни оперативни процедури върху жлъчните пътища и жлъчния мехур.

Въпреки това, за потвърждаване на диагнозата преди евентуална оперативна намеса могат да се извършат следните изследвания:

• Ехография на корем - може да се подозира вътрешна фистула, ако при ултразвуковото изследване се визуализира субдиафрагмална колекция около повърхността на десния чернодробен лоб.
• Рентгенография на корем - при торакобилиарните фистули рентгенографията може да покаже лек до умерен десен плеврален излив без активна белодробна патология.
• Скенер на корем (компютърна томография) - може да разкрие фокална колекция по десния страничен ръб на черния дроб, която може да комуникира с един от десните долни бронхи, подкрепяйки диагнозата.

Лечение

Всички пациенти с фистула на жлъчния мехур трябва да бъдат третирани с антибиотици поради свързания с това състояние сепсис. Въпреки че са първи метод на избор, антибиотиците не трябва да бъдат единственото лечение, особено когато има данни за вътрешна или външна фистула. Златен стандарт в медицината е лапароскопската холецистектомия, която се предприема както при възпаление на мехура за превенция образуването на фистулен ход, така и след нейното образуване и комуникация към други органи и системи. Заедно с холецистектомията може да се приложи и холедохопластика на първични фистули.

Ендоскопският дренаж на жлъчните пътища или ендоскопското стентиране са най-добрият избор в случай на леки ятрогенни увреждания.

Прогноза

Прогнозата на фистула на жлъчния мехур е благоприятна при повечето пациенти. Именно затова допринася по-добрите методи за диагностициране, както и адекватно антибиотично и хирургично лечение. Въпреки това, като се има предвид, че повечето пациенти с това състояние са в напреднала възраст, потенциалните съпътстващи медицински проблеми могат да усложнят хирургическата интервенция.

Злокачествената промяна във фистулния тракт е рядка и обикновено настъпва едва след 10-20 години. Това отново бива предотвратявано с навременна холецистектомия, като рискът от усложнения в ранните стадии на заболявания на жлъчния мехур, е минимален.

Изображения: freepik.com