Флебит на вена порте МКБ K75.1

Към групата други възпалителни болести на черния дроб се включва рядко описваното в практика състояние, известно като пилефлебит или флебит на вена порте, наричано в някои случаи още и портална пиемия и асцендентен септичен тромбофлебит. По същество представлява тромботична оклузия на порталната вена или някои от нейните разклонения, обикновено вторично, като резултат от инфекция по хода на дренираните от тях региони.

Състоянието представлява рядко, но много сериозно, често фатално, усложнение на интраабдоминалните инфекции, при което често е налице комбинация от тромботичните изменения и настъпваща бактериемия. Ранната диагностика и своевременна терапия подобряват до известна степен прогнозата, въпреки което леталитетът се отчита като висок, което налага повишено внимание и бързи мерки за лечение на налични подлежащи интрабадоминални инфекции (основна мярка за превенция на състоянието).

Етиология и характерни симптоми

Инфекциозна гнойна тромбоза на порталната вена или пилефлебит представлява рядък тромбофлебит на порталната вена или на някоя от нейните разклонения (т.е тромбоза на порталната вена), който се причинява от инфекция. Диагнозата често се пропуска поради своята неспецифична клинична картина.

Флебит на вена порте обикновено е усложнение на интраабдоминална инфекция, интраабдоминален сепсис, най-често след дивертикулит, перфорирал апендицит, холецистит, панкреатит или перитонит.

Състоянието може да се развие и след тежка травма в областта на корема, като рядко усложнение след оперативна интервенция на органите в коремната кухина и други.

Инфекцията обикновено е полимикробна, най-честият изолиран микроорганизъм е Bacteroides fragilis. Този микроорганизъм участва в коагулацията чрез своята повърхност и компоненти на капсулата, които ускоряват образуването на фибрин и капсулните полизахариди инициират каскадата на съсирване чрез активиране на макрофагите. Други микроорганизми, които се изолират при болни с пилефлебит, са Escherichia coli, Proteus mirabilis, Clostridium species, Klebsiella, Pneumococcus, Aerobacter и Streptococcus species.

Някои фактори могат допълнително да съдействат за развитието на усложнението, като такива например са напреднала възраст, полиморбидност (множество подлежащи заболявания), подлежащи нарушения на хемопоезата и коагулацията, имунен дефицит с различна етиология, прием на някои медикаменти и други.

Клиничната картина при флебит на вена порте обикновено е неспецифична с нехарактерни прояви, поради което често се пропуска усложнението и терапията закъснява във връзка със закъснението в диагнозата.

Сред възможните и най-често описвани в практиката симптоми на болестта се включват някои характерни за подлежаща инфекция прояви, като например втрисане, повишена телесна температура, общо неразположение и редица общи прояви, като например болка в горен десен квадрант на корема, дифузна болка по коремната стена, умора, редукция на телесното тегло, липса на апетит, гадене и повръщане. При много от пациентите се описва увеличение на черния дроб (хепатомегалия), жълтеница е налице само в редки случаи.

При много от пациентите са налице инициални неспецифични прояви, като неглижирането на симптомите крие риск от тежки усложнения и летален изход.

Основната профилактика на заболяването включва своевременно лечение на подлежащи инфекции в коремната кухина (ранно, целенасочено и пълно лечение).

Поставяне на диагнозата и лечение на болестта

Поставянето на диагнозата при пациентите с флебит на вена порте изисква комплексни мерки, като изолираното тълкуване на отделни резултати крие риск от погрешна диагноза, поради което се препоръчва комплексен подход и обстоен анализ на получените от различните диагностични подходи резултати.

Данните от анамнезата и физикалните находки обикновено са оскъдни и крайно недостатъчни за поставянето на диагнозата, но могат да подпомогнат общата оценка на състоянието на пациента, оценката на подлежащи рискови фактори. Лабораторните изследвания и микробиологична диагностика могат да бъдат информативни по отношение на степента и тежестта на увреждане състоянието на пациента, наличието на усложнения и редица други фактори. От лабораторните изследвания може да има левкоцитоза, повишени чернодробни ензими, алкална фосфатаза и ГГТ. При много от пациентите се наблюдава раздвижване на маркерите на възпалението, промени в електролитния баланс и коагулационния статус.

Пилефлебит, в съвременната технологична ера, се диагностицира обикновено чрез ултразвук или компютърна томография на корема и тазовата област, визуализирайки тромб в порталната вена.

Диференциалната диагноза налага различаване от някои тежко протичащи хепатални увреждания, включително първичен или метастатичен карцином, редица заболявания с инфекциозна, автоимунна или възпалителна етиология.

Терапевтичният подход при пациентите с пилефлебит се определя изключително строго индивидуално, като са необходими комплексни, целенасочени мерки с цел овладяване състоянието на пациента, лечение на развилите се усложнения, превенция на нови, допълнителни усложнения и стабилизиране на състоянието му (извеждане извън риск).

Лечението обикновено е консервативно (прилагат се медикаменти от различни фармакологични групи), в някои случаи може да се наложи извършването на някои минимално инвазивни интервенции, в много редки случаи се налага хирургична намеса (при тежки усложнения, липса на друга алтернатива, риск за живота на пациента).

Лечението включва продължителни курсове с широкоспектърни антибиотици, в комбинация с добавяне на антикоагуланти, ако има съсиреци извън порталната вена или ако температурата персистира на фона на антибиотичната терапия. Обикновено лечението с антикоагуланти и антибиотици се счита като основно, а допълнително се назначават различни симптоматични средства (обезболяващи, спазмолитици, противовъзпалителни агенти и други). Ранното включване на подходящи антибиотични агенти се асоциира с по-добра прогноза, въпреки което смъртността все още остава твърде висока. В ерата преди въвеждането на антибиотичната терапия, заболяването е показвало 100 процента леталитет.

Сред най-често използваните антибиотици и химиотерапевтици се включва метронидазол, цефалоспорини (особено от трето и четвърто поколение), флуороквинолони, някои бета-лактами (карбапенеми, пеницилини с разширен спектър) и други.

Изборът на антибиотици се осъществява в зависимост от индивидуалния случай и съответните диагностични находки.

При необходимост се преминава към оперативна намеса с цел намаляване последиците от заболяването, овладяване на усложненията, профилактика на нови усложнения.

Флебит на порталната вена може да причини портална хипертония и да предизвика чревна исхемия, водеща до инфаркт на червата. Въпреки съвременните методи за лечение, дори при ранна диагностика, смъртността при флебит на вена порте се описва като висока и по данни от различни източници съставлява около двадесет процента от засегнатите.

Заглавно изображение: freepik.com