Дискинезия на хранопровода МКБ K22.4

Нарушения на хранопроводната функция, с развитие на езофагеален спазъм или дискинезия на хранопровода, настъпват, когато обичайният отговор спрямо волевото преглъщане се изразява в абнормни контракции в тялото на хранопровода и до сфинктерите.

Такива разстройства могат да се характеризират с хипомотилитет, както е при ахалазията и склеродермията (склеродермията е колагеноза, причиняваща атрофия на гладката мускулатура на хранопровода и субмукозно отлагане на колаген в стената му. Болните със склеродермия обикновено се оплакват от регургитация и парене зад стернума).

Прекомерен отговор с високи контракционни налягания и нарушена перисталтика се наблюдават при дифузния спазъм на хранопровода (хипермоталитет). Когато налягането в покой на долния езофагеален сфинктер е ниско или липсва, може да се появи гастроезофагеален рефлукс. Ако разстройството е в сфинктерната релаксация или координация, може да настъпи вторична дисфагия вследствие на функционалната обструкция на сфинктера.

Проучванията на мотилитета на хранопровода са единствените истински индикатори за наличните абнормни процеси в него.

Моторната дисфункция и налична дискинезия на хранопровода може да е много променлива и не зависи от продължителността на болестта и изявеността на симптомите.

Етиологията на заболяването не е известна, като се счита, че рискови и провокиращи появата и прогресията фактори са напредналата възраст (обикновено пациентите са над 60 годишни), високо кръвно налягане (артериална хипертония), наличие на тревожност и/или депресия, злоупотреба с червено вино, редовна консумация на твърде студени или твърде горещи храни и напитки, наличие на подлежаща гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Характерни симптоми при дискинезия на хранопровода

Характерните прояви на болестта показват известна вариабилност при отделните пациенти, като влияние върху симптоматиката оказва и видът на езофагеалния спазъм. Най-общо се различават два основни вида спазъм на хранопровода, а именно:

• дистален езофагеален спазъм: налице с некоординирани, болезнени спазми на хранопровода, които често се съчетават с регургитация (връщане на храни и напитки)
• езофагеален спазъм тип лешникотрошачка: хранопроводът показва усукана или тирбушоноподобна форма с наличие на мощни, изключително болезнени спазми, като при тази форма регургитация се описва много рядко

Най-характерните симптоми при дискинезия на хранопровода включват болки в гърдите и дисфагия (затруднено преглъщане).

Пациентите са неспокойни, оплакват се от гръдни болки, които невинаги са били свързани с хранене, усилие и положение. Болката често се описва като стягаща, притискаща, с натиск зад стернума, която има различен интензитет. Болките са толкова силни и интензивни, че могат да събудят пациентите от сън и да имитират инфаркт на миокарда. Симптомите са по-силно изразени по време на емоционален стрес, тревожност, депресивен епизод.

Въпреки че болните могат да усещат забавено изпразване на хранопровода, обструкцията не е толкова честа проява и може да липсва при много от пациентите. Често има анамнеза за функционални гастроинтестинални оплаквания като спастичен колон, пилороспазъм, гастроезофагеална рефлуксна болест и други.

При много от пациентите се описва усещане за заседнала храна в гърлото, парене, киселини, регургитация на храни и течности. Провокиране на спазмите е възможно при прием на студени или горещи храни и напитки, но също и под въздействието на някои лекарства (например опиоидни аналгетици).

Заболяването рядко води до развитие на усложнения, тъй като пациентите в ранен етап търсят медицинска помощ (главно заради изразения болков синдром, локализиран в гръдната област).

Състоянието показва непостоянен ход, като е възможна поява на единични, инцидентни спазми при някои пациенти, както и чести, множествени спазми при други, поради което се препоръчва своевременна диагноза (и диференциране от сърдечно заболяване) и назначаване на ефективни мерки за лечение и профилактика на състоянието.

Поставяне на диагнозата при дискинезия на хранопровода

Поставянето на диагнозата при дискинезия на хранопровода в много от случаите изисква комплексен подход и определени изследвания. Най-важно е първоначалното провеждане на изследвания (ЕКГ, лабораторна диагностика) за изключване на инфаркт на миокарда, тъй като при много от пациентите събуждането нощем от внезапна гръдна болка може да се обърка с инфаркт.

За доказване на езофагеалния спазъм са необходими резултатите от следните диагностични подходи:

• анамнеза и физикален преглед: разпитът на пациента в някои случаи може да насочи към заболяване на храносмилателната система и в частност на хранопровода (при наличие на определени подлежащи рискови фактори и други заболявания), но обикновено е слабо информативна, както и клиничният преглед, тъй като рядко се установяват съществени видими с просто око промени
• образна диагностика: образната диагностика заема важно място за откриването на болестта, като най-често се препоръчва извършване на горна ендоскопия (при необходимост може да се съчетае с биопсия за изключване на неопластично заболяване), както и рентгеново изследване с бариева каша, използвана за контраст. Рентгеновият образ може да бъде много разнообразен. Понякога спираловидно извит хранопровод причинен от сегментните контракции на циркулярната мускулатура може да се види, но нерядко малко или никакво нарушение на перисталтиката не се наблюдава или картината може да наподобява ранна ахалазия
• манометрия и мониторинг на pH на хранопровода: с най-високо информативно и диагностично значение е езофагеалната манометрия (тест, чрез който се изследват мускулните контракции на хранопровода), като практически чрез този метод се потвърждава диагнозата. Измерване на pH на хранопровода може да се назначи за доказване на киселинен рефлукс

Диференциалната диагноза при дискинезия на хранопровода налага различаване от сърдечно заболяване, белодробни увреждания, в някои случаи и с панкреатит, перикардит и други заболявания. Образната диагностика стеснява периметърът на възможните заболявания, ограничавайки ги само в областта на хранопровода, а след манометрията обикновено диагнозата е напълно изяснена.

Лечение при дискинезия на хранопровода

Терапевтичният подход при езофагеални спазми се определя строго индивидуално като влияние върху избора на лечебни методики оказват множество фактори (възраст, общо състояние, други подлежащи заболявания, алергии и други). По преценка на лекуващия медицински екип при някои пациенти не се назначава специфично лечение, а само общи насоки и съвети за намаляване риска от повторна поява на състоянието.

При други се назначават различни по вид терапевтични мерки, като в зависимост от особеностите в протичането на болестта могат да се приложат:

• лекарствена терапия: спазмолитиците (лекарства, водещи до релаксация на мускулните спазми) понякога помагат. При някои пациенти може да се получи драстично подобрение от нитроглицерин под езика преди хранене. При същите дълго действащи нитрати могат да доведат до продължителен ефект. Понижението на контракционните налягания се постига с помощта на краткотрайно и дълготрайно действащи нитрити. Калциевите антагонисти (например нифедипин, дилтиазем) също могат да бъдат полезни. При някои пациенти добър ефект, макар и сравнително краткосрочен, се постига след инжектиране на ботулинов токсин на определени места в хранопровода. Изборът на лекарствена терапия се съобразява и с възможните нежелани ефекти при продължителна употреба на медикаментите
• контрол над подлежащи заболявания: при някои пациенти състоянието се провокира от подлежащи заболявания, като най-често се касае за гастроезофагеална рефлуксна болест (препоръчва се прием на антиациди, инхибитори на протонната помпа, Н2-блокери), тревожност, депресия (назначават се подходящи антидепресанти или психолитици), силен стрес и други
• хирургично лечение: при персистиране на симптомите въпреки приложените лечебни мероприятия може да се обмисли назначаване на оперативно лечение, включващо миотомия (изрязване на определени мускули, отговорни за езофагеалните спазми). Тъй като липсват данни за дългосрочната ефективност на тази методика, миотомията, въпреки че се явява единственото средство за дефинитивно лечение на болестта, е последна опция на избор и никога първа мярка за лечение на дискинезия на хранопровода

Често на пациентите се препоръчва да избягват някои храни (пикантни, пържени храни, червено вино), както и храни, след които са забелязали поява на симптоми. Препоръчва се избягване на консумация на твърде студени или твърде горещи храни и напитки, лечение и контрол над подлежащите заболявания, справяне със стреса и депресивните епизоди.

Прогнозата при отделните пациенти с дискинезия на хранопровода се определя индивидуално, като обикновено е благоприятна с нисък риск от развитие на сериозни усложнения.

Изображения: CC0 Public Domain