Хилозен излив МКБ J94.0

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза  

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Хилоторакс се отнася до наличието на лимфна течност в плевралното пространство в резултат на изтичане от гръдния канал или един от основните му притоци. Това е относително рядко състояние, което може да се развие като усложнение на гръдна травма, както и от нетравматични причини като хематологични злокачествени заболявания.

Честотата на хилозен излив варира от 0,4-4% при езофагеални процедури до 2,5-4,7%, при вродени сърдечни процедури. Съобщава се и за хилоторакс след коронарен артериален байпас при възрастни. Смъртността и заболеваемостта при случаи на хилоторакс са приблизително 10% в големите медицински центрове. Честотата варира в зависимост от характеристиките на пациента (възраст, съпътстващи заболявания). Ранните усложнения включват тежки кардиореспираторни и волемични нарушения. С течение на времето може да възникне недохранване и имуносупресия.

През далечната 1875 г. Квинке описва първия травматичен хилоторакс, а през 1948 г. Лампсън извършва първото лигиране на гръдния лимфен канал (дуктус торацикус).

Ако е нарушен лимфния дренаж на гръдния канал е нарушен, било поради запушване или разкъсване, хилозната течност може да изтече и да се натрупа в плевралното пространство. При хора на нормална диета тази колекция от течности понякога може да бъде идентифициран по-мътен, млечнобял вид, тъй като хилусът съдържа емулгирани триглицериди.

Честота

Хилозен излив е изключително рядко заболяване и обикновено се проявява като усложнение след оперативна намеса в областта на шията и медиастинума. Няма полова или възрастова принадлежност.

Причини

Има три основни типа хилоторакс: травматичен, нетравматичен и идиопатичен (без уточнена причина). Най-честата форма на хилоторакс е нетравматичната, но през последните години се наблюдава нарастване на травматичните хилоторакси, възникнали като следоперативни усложнения.

Нетравматичен хилоторакс

Злокачествените заболявания са най-честата причина за нетравматичен хилоторакс. Ракови заболявания като левкемия, рак на белия дроб, лимфом, сарком на Капоши или рак на хранопровода са потенциални причини за хилоторакс. Наблюдават се и инфекциозни причинители, най-често в развиващите се страни. Най-честата причина за инфекциозен хилоторакс е усложнение на туберкулозния лимфаденит.

Хилотораксът също може да бъде вроден и да се появи съвместно с други лимфни малформации като лимфангиектазия и лимфангиоматоза. Други по-редки причини за вроден хилоторакс включват болест на Castleman, микроглобулинемия, саркоидоза, венозна тромбоза и др. Също така, парентералното хранене е възможна причина,особено бързата доза. Това прави натоварване върху лимфоотичането, причинявайки изтичане на хилозна течност в плевралното пространство.

Травматичен хилоторакс

Ятрогенният хилоторакс след операция е най-честата разновидност на хилоторакс. Това е често срещано и сериозно усложнение на гръдни оперативни намеси. Особено често се среща при операции, изискващи медиастинална дисекция. Вероятността от хилоторакс зависи от вида на операцията. Операцията с най-висок риск от хилоторакс е езофагостомия, с 5-10% риск от хилоторакс. Резекцията не белия дроб и дисекцията на медиастинален възел имат втория най-висок риск с 3-7%.

Други операции като резекция на медиастинален тумор, възстановяване на гръдна аневризма, симпатектомия и всякакви други операции, които се извършват в долната част на шията или медиастинума, могат да доведат до хилоторакс. Хилоторакс след травма, но не и след операция, също е описан след имплантиране на пейсмейкър и емболизация на белодробна артериовенозна малформация. Тъпата травма в областта на гръдния кош е друга причина за хилоторакс, който се е появил след тежко нараняване или леко такова, което може да се прояви дори при кашляне или кихане.

Патофизиология

Разкъсване или изтичане от гръдния лимфен проток (ductus thoracicus) води до събиране на хилозна течност в плевралната кухина, което може да причини остри или хронични промени в белодробните функции. При нормален възрастен, гръдният проток транспортира до 4 литра лимфа на ден, което позволява бързо и голямо натрупване на течност в плевралната кухина при неговото травматично увреждане

Симптоми

Симптомите на хилозен излив зависят основно от неговия размер и основната причина. Малък хилоторакс може да не предизвиква никакви симптоми и да бъде открит при рентгеново изследване на гръден кош, направено поради друга причина.

Големият хилоторакс може да доведе до различна симптомика, наподобяваща респираторни възпалителни и невъзпалителни заболявания. Симптомите се влияят от количеството течност в хилусите на белите дробове и до колко е увредена белодробната функция. Треска или болка в гръдната област не са характерни симптоми на хилоторакс, тъй като самото заболяване не е възпалително само по себе си.

В случаите на следоперативен хилоторакс, първият признак може да бъде персистираща секреция от поставените дренове. Големите хилоторакси дори могат да причинят признаци, свързани със загубата на хранителни вещества, включително признаци на недохранване или намалена способност за борба с инфекции. Бързо натрупващият се хилоторакс може да причини внезапно спадане на кръвния обем, което води до ниско кръвно налягане (артериална хипотония).

Сред най-честите симптоми при хилозен излив са:

• Недостиг на въздух (задух)
• Чувство за натиск в гръдната област
• Отпадналост

Диагноза

Най-добрият метод, който се използва рутинно в медицинската практика за диагностициране на хилозен излив е рентгенография на гръден кош. При рентгеновото изследване течността се визуализира като хомогенна сянка, която закрива костодиафрагмалните синуси. Ултразвуковото изследване може да открие хилоторакс. Въпреки това, нито нормалната рентгенова снимка на гръдния кош, нито ултразвукът могат да разграничат хилоторакс от всеки друг вид плеврален излив.

За детайлно изобразяване на гръдния лимфен проток може да се използва ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), което прави възможно потвърждаването на хилоторакс. Въпреки това, ЯМР не е идеалният метод за сканиране на гръдния кош и затова се използва рядко. Друг диагностичен метод е конвенционалната лимфангиография. Използва се рядко, тъй като има еднакво чувствителни, но по-малко инвазивни техники за идентифициране на хилоторакс. При лимфангиографските процедури се използва контрастното вещество липиодол, което се инжектира в лимфните съдове. Хилотораксът се визуализира и се идентифицира източника.

Течността на хилоторакс може да изглежда млечна, серозна или серозно-сангвинозна. Ако външният вид на течността не е млечен, това не изключва хилоторакс от диагнозата. Тъй като хилозната течност обикновено е много богата на триглицериди, повишените стойности в изследваната течност потвърждава наличието на хилоторакс. Излив с ниско съдържание на триглицериди на практика изключва хилоторакс от диагнозата

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на хилозен излив най-често влизат следните състояния:

• Плеврален излив
• Емпием
• Хемоторакс

Лечение

Лечението на хилоторакс зависи от основната причина, но може да включва промяна в диетата, лекарства за предотвратяване на образуването на хилозна течност и хирургично лечение, включващо лигиране на гръдния канал или плевроперитонеално шънтиране на торакалния лимфен проток.

Първата лечебна цел при хилозен излив е евакуирането на течността от плевралното пространство. Това може да е необходимо за възстановяване на белодробната функция, компрометирана от натиска, упражняван от самата течност върху белите дробове. Пациенти с големи хилоторакси може да имат нужда от водно-солева реанимация, главно за коригиране на загубите на протеини и електролити. След като пациентът стане хемодинамично стабилен, тогава може да се продължи с друг вид лечение.

Хирургичното лечение на хилоторакс е показано, ако се касае за посттравматичен хилоторакс, ятрогенен или рефрактерен по повод на други процедури, при които има шанс за намаляване на смъртността с поне 40%. Една от широко разпространените хирургични процедури е лигирането на гръдния проток. Хирургическата плевродеза е друга възможност и може да се предприеме, ако засегнатото лице не се повлияе от консервативно лечение.

Друга оперативна възможност за лечение на хилоторакс е плевроперитонеалното шънтиране (създаване на комуникационен канал между плевралното пространство и перитонеалната кухина.

Усложнения и прогноза

Усложненията на хилозен излив включват недохранване, имуносупресия, дехидратация и респираторен дистрес синдром. Тежестта на усложненията зависи от това колко бързо се е натрупала течността в плевралното пространство, както и количеството.

Според различни данни се посочва, че през последните десетилетия заболеваемостта и смъртността, свързани с хилоторакс, са намалели, тъй като лечението се е подобрило. Злокачествените, двустранните и хроничните хилоторакси имат по-лоша прогноза спрямо другите видове. Понастоящем смъртността и заболеваемостта са около 10% при хирургично лечение.

Изображение: freepik.com