Плеврално срастване МКБ J92

› Въведение

› Честота

› Причини

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Плевралната кухина е потенциално пространство между гръдния кош и белите дробове. Съставена е от висцерален и париетален лист, между които има минимално количество течност. То служи за намаляване на триенето при дихателните движения на белите дробове. При възпалителни и инфекциозни процеси на плеврата и белите дробове, може да се натрупа ексцесивно количество течност в плевралната кухина. От характера на течността (трансудат или ексудат) зависи до голяма степен и развитието на пациента.

При наличие на гнойна колекция в плевралната кухина (пиоторакс) обикновено заболяването протича по-тежко с тежка инфекция. След резорбция на гнойната колекция могат да се образуват плътни сраствания, обхващащи и двата листа на плеврата. Ако се наблюдават множество сраствания това може да попречи на физиологичните белодробни движения и да ограничи функционалността на белите дробове.

Плевралните сраствания представляват разрастване на съединителната тъкан, обикновено след стимулиране от възпалителни медиатори. Могат да бъдат с различна локализация, като най-често се разполагат в основите на белите дробове, странично или върхово.

Най-често плеврално срастване се свързва със заболяването азбестоза, което се класифицира като професионално заболяване. Продължителното излагане на азбест води до плеврално удебеляване с обхващане на двата слоя на плеврата.

Честота

Точното разпространение на плеврално срастване е неизвестно. Много голяма част от пациентите с прекарана пневмония или друго възпалително заболяване на долни дихателни пътища, се намират сраствания след преболедуване. Образуването на плеврални плаки, както вече споменахме, са свързани с излагането на азбест. Образуването им при азбестоза е обикновено с много дълъг латентен период, обикновено около 20-30 години. Тъй като азбестът се използва предимно в строителството и машинната индустрия, плевралните плаки се срещат основно при мъже, особено в по-напреднала възраст.

Причини

Основните причини за плеврално срастване включват:

• Азбестоза - професионално заболяване, при което излагането на азбест води до отлагането на плеврални плаки. Инхалирането на азбестови влакна могат да се натрупват в лигавицата на белите дробове и да предизвикат локално възпаление. Според различни изследвания е доказано, че основният път за достигане на азбеста до плеврата, е лимфогенния. Една друга теория предполага, че азбестовите влакна причиняват имунен отговор, който предизвиква специални белодробни клетки, наречени плеврални макрофаги. Тези клетки могат да предизвикат каскада от реакции, започващи от възпаление до фиброза. Фиброзата е процесът, чрез който специализирана съединителна тъкан замества нормалната, здрава белодробна тъкан с колагенови влакна. Тези фиброзни зони понякога се наричат цикатриксиална тъкан.
• Инфекция на долни дихателни пътища - сред инфекциозните заболявания на респираторния тракт, най-често при плеврално срастване, се касае за пневмония. Особено честа находка е откриването на парапневмонично срастване.
• Плеврален излив - след резорбцията на всеки един плеврален излив, независимо от количеството натрупана течност в плевралната кухина, може да се открият плеврални сраствания.
• Емпием - наличието на гнойна колекция в плевралната кухина много често може да доведе до плеврално срастване в резорбтивния стадий.

Патофизиология

Както вече споменахме, азбестовите влакна най-често достигат до плевралната кухина чрез лимфната система. Макроскопски плевралните плаки се появяват като сиво-бели участъци с плеврално удебеляване. Те са съставени от плътен хиалинизиран колаген и са относително безклетъчни. Колагенът обикновено е подреден в хлабава структура. Въпреки че, понякога азбестовите влакна се виждат, те не са критерии за самото заболяване. Плаките най-често се развиват върху париеталната плевра, която очертава вътрешността на гръдния кош. Те също могат да се образуват върху висцералната плевра, която покрива белите дробове. Освен това, плевралните плаки могат да се образуват в белодробните основи, с непосредствено обхващане на диафрагмата, която е един от най-важните мускули, участващи в акта на дишане.

Симптоми

Плеврално срастване обикновено не причинява никаква симптоматика. При голяма част от пациентите заболяването дори се диагностицира случайно при образно изследване на гръден кош по повод на друго заболяване. Докато лекарите са мнение, че плевралните плаки не засягат белодробната функция на пациентите, последните данни показват, че срастванията причиняват минимално намаляване на общия капацитет на белите дробове, което може да се изрази клинично с различна симптоматика. Въпреки това, за появата на плаките са нужни средно около 20-30 години и рядко могат да бъдат свързани с първоизточника за тяхното образуване.

Пациенти, изложени на азбест с плеврални плаки, могат да развият плеврално удебеляване, което включва по-обширен фиброзен растеж. Тъй като плевралното удебеляване засяга по-голяма площ, то може да попречи на респираторните движения и да причини задух.

Пациентите винаги трябва да уведомят лекар, ако са налични симптоми като задух, постоянна кашлица, болка в гърдите и кръвохрак, тъй като могат да бъдат признаци на по-сериозно недиагностицирано състояние.
Ако пациентите имат затруднено дишане, лекарят може да извърши различни тестове, да предложи адекватно лечение и да насочи към по-тесен специалист, ако е необходимо.

Обобщено сред най-честите симптоми при плеврално срастване са:

• Задух (експираторен)
• Постоянна непродуктивна кашлица
• Кръвохрак (хемоптое)
• Болка в гърдите
• Отпадналост

Диагноза

Диагнозата плеврално срастване се поставя случайно обикновено при образно изследване по повод на друго заболяване. Именно образните методи на изследване се използват основно за визуализиране на плевралните сраствания и плаки.

Рентгенография на гръден кош

Плевралните плаки обикновено възникват от париеталната плевра, най-често от дилните части на гръдния кош, щадящи върховете и костодиафрагмалните ъгли. Те също така често е откриват, произлизащи от парителната плевра. Висцералната плевра също може да бъде засегната, но в много редки случаи. Когато бъдат диагностицирани такива висцерални плаки, те обикновено са свързани с подлежащи паренхимни аномалии и обширно плеврално заболяване.

Самите плаки могат да бъдат калцифицирани, което ги прави лесни за диагностициране чрез рентгеновото изследване, повечето обаче не са. Най-честите локализации на плевралните плаки включват заднолатерална, медиастинална и диафрагмална плевра.

Компютърна томография (КТ) на бял дроб

Компютърна томография е предпочитаният метод за диагностициране на това състояние, тъй като дава по-детайлна визуализация на патологичните промени. Именно с КТ могат да бъдат идентифицирани плаки навсякъде в гръдния кош, дори и ако те не са калцифицирани. В 95% от случаите скенерът може да идентифицира плеврално срастване при пациенти, дори и то да бъде минимално.

В много късен етап от заболяването, ако плаките водят до нарушение в нормалната функция на белите дробове, лекарят може да назначи спирометрия. Спирометрията представлява функционално изследване на белите дробове, при което се изследва белодробния капацитет. Много рядко плевралните плаки могат да дадат такива отклонения, но спирометрията е изследването, което може да докаже засягането на белодробната функция.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на плеврално срастване най-често влизат следните състояния:

• Фрактура на ребро
• Плеврален тумор
• Плеврални метастази
• Мезотелиом
• Плеврална туберкулоза

Лечение

Веднъж появило се плевралното срастване няма обратно развитие. То представлява разрастване на съединителната тъкан и като такова не може да се третира с никакъв тип медикаментозно лечение. При повечето пациенти лечение дори не е необходимо, тъй като плевралните плаки не водят, до каквато и да е симптоматика, като дори се диагностицират на случаен принцип. Въпреки това, някои плеврални сраствания могат да доведат до ограничение на белодробната функция. Спазването на следните мероприятия може да предотврати по-нататъшни щети:

• Отказване от тютюнопушене
• Избягване на трайна експозиция на азбест - хората работещи с азбест трябва да използват лични предпазни средства като респираторни маски, които да попречат на азбеста да попадне в респираторния тракт.
• Избягване излагането на замърсен въздух - хората живеещи в среда със силно замърсен въздух, както и в райони с чести пожари, имат голяма склонност това да доведе до увреждане на белодробната им функция.

Изображения: freepik.com