Последици от друг нетравматичен вътречерепен кръвоизлив МКБ I69.2

Вътречерепен кръвоизлив (патологичното натрупване на кръв в черепния свод) може да възникне в мозъчния паренхим или околните менингеални пространства. Вътречерепният кръвоизлив се диагностицира по неговото анатомично местоположение. Интрапаренхимният кръвоизлив се отнася до нетравматично кървене в мозъчния паренхим. Субарахноидалният кръвоизлив се отнася до кървене в пространството между пиа матер и арахноидните мембрани. Нетравматичните причини за руптура включват церебрални аневризми, кървене от артериовенозни малформации или тумори, церебрална амилоидна ангиопатия и васкулопатии (като васкулит). Субдурален хематом се дължи на кървене между дура матер и арахноида, докато епидуралният хематом включва кървене между дура матер и костта. Субдуралните и епидуралните хематоми обикновено са травматични наранявания.

Вътремозъчният кръвоизлив представлява 8-13% от всички инсулти и е резултат от широк спектър от нарушения. Вътремозъчният кръвоизлив е по-вероятно да доведе до смърт или тежко увреждане, отколкото исхемичен инсулт или субарахноидален кръвоизлив. Вътремозъчният кръвоизлив и придружаващият оток могат да нарушат или компресират съседна мозъчна тъкан, което да доведе до неврологична дисфункция. Значително изместване на мозъчния паренхим може да причини повишаване на вътречерепното налягане и потенциално фатални херниални синдроми.

Епидемиология

Всяка година вътречерепният кръвоизлив засяга приблизително 12-15 на 100 000 индивида, включително 350 хипертонични кръвоизливи на 100 000 възрастни индивиди. Общата честота на вътремозъчните кръвоизливи е намаляла от 50-те години на миналия век.

Спонтанният вътремозъчен кръвоизлив, дефиниран като нетравматично кървене в мозъчния паренхим, е вторият най-често срещан подтип на инсулт, с 5,3 милиона случая и над 3 милиона смъртни случая, съобщени в световен мащаб през 2010 година. Само 20% от оцелелите пациенти са независими в рамките на 6 месеца. Фактори като хронична хипертония, церебрална амилоидна ангиопатия и антикоагулация често се свързват със заболяването. Хроничната артериална хипертония представлява основният рисков фактор за кървене. Честотата на свързаните с хипертония вътречерепни кръвоизливи намалява в някои региони поради подобрения в лечението на хронична хипертония. Свързаният с антикоагуланти вътремозъчен кръвоизлив (антагонисти на витамин К и по-новите перорални антикоагуланти) представлява все по-голяма причина за вътречерепни кръвоизливи, като понастоящем представлява повече от 15% от всички случаи.

Последици

Пациентите с вътречерепен кръвоизлив са изложени на риск от ранно неврологично влошаване, което обикновено е вторично по отношение на ранното разширяване на хематома или развитието на остра хидроцефалия. Определението за ранно неврологично влошаване варира в различните проучвания, но обикновено се описва като влошаване от първоначалния неврологичен преглед или прогресия до смърт. Ранното неврологично влошаване настъпва при до 40% от пациентите в рамките на 48 часа и е свързано с по-лоша дългосрочна прогноза.

Основните последици от друг нетравматичен вътречерепен кръвоизлив включват:

• неврологични дефицити
• мозъчна херния
• инфаркти
• вазоспазъм
• припадъци
• летален изход

Вазоспазмът и забавената церебрална исхемия са смъртоносни усложнения на вътречерепен кръвоизлив, свързани с лош резултат. Ангиографският вазоспазъм се среща в до 70% от случаите. Симптоматичен вазоспазъм, свързан с нови фокални неврологични находки и/или влошаване на нивото на съзнание, се среща в приблизително 30% от случаите.

Повишаването на вътречерепното налягане може да възникне от наличието на интравентрикуларен кръвоизлив и последваща хидроцефалия, или от масовия ефект от голям хематом или перихематомен оток.

Хипергликемията е свързана с по-лош резултат както при пациенти без диабет, така и при пациенти с диабет. Намаляването на стойностите на глюкозата след вътречерепен кръвоизлив е свързано с намален риск от разширяване на хематома и лош резултат, което предполага, че ранният контрол на глюкозата може подобряване на резултатите.

Треската е често срещана след вътречерепен кръвоизлив. Рисковите фактори включват интравентрикуларна кръв, кръв в близост до хипофизата, увреждане на предния хипоталамус (разкъсване на аневризма на предната комуникационна артерия. Често инфекциозен източник не се открива. По-голямото бреме на треската е свързано с по-лоши резултати.

При навременно поставена диагноза и адекватно проведено лечение, последици от друг нетравматичен вътречерепен кръвоизлив могат да бъдат минимални или никакви.

Диагноза

Клинично не е възможно да се разграничи мозъчен кръвоизлив от исхемичен инсулт. Само компютърната томография позволява определена диагноза, диференцирайки хеморагичните изливи от исхемичните области, откривайки евентуалното свързано вентрикуларен кръвоизлив.

По-късно се изисква ядрено-магнитен резонанс, за да се наблюдава резорбцията на всеки хематом, въз основа на сигнала, излъчван от продуктите на разграждане на хемоглобина. В допълнение, изследванията на ЯМР на мозъка могат да подчертаят предишно кървене. Това откритие е от фундаментално значение по отношение на последващи проверки на пациента, тъй като предполага етиология, различна от вътречерепната хипертония и по-специално насочва вниманието към церебралната амилоидотична ангиопатия.

Лечение

Медицинската терапия на последици от друг нетравматичен вътречерепен кръвоизлив е основно фокусирана върху допълнителни мерки за минимизиране на нараняванията и за стабилизиране на индивидите в периоперативната фаза. Данните от клиничните проучвания предполагат, че лечението с рекомбинантен фактор VIIa (rFVIIa) в рамките на 4 часа след началото на вътремозъчния кръвоизлив ограничава растежа на хематома, намалява смъртността и подобрява функционалните резултати на 90 дни. Въпреки това, по-нататъшното проучване на това лекарство в по-широка кохорта не довежда до подобрени клинични резултати. Тази интервенция може също да доведат до малко увеличаване на честотата на тромбоемболичните нежелани събития.

Първоначалното управление трябва да се фокусира върху следните принципи:

• Първоначална оценка и стабилизиране на проходимостта на дихателните пътища, дишането и циркулацията.
• След като се постигне клинична стабилност, трябва да се извърши спешно образно изследване за бърза и точна диагноза.
• Стандартизирана неврологична оценка за определяне на тежестта на изходното ниво.
• Управление на кръвното налягане, обръщане на коагулопатията и оценка на необходимостта от ранна хирургична интервенция.
• Честите неврологични прегледи, поне на всеки час, за откриване на ранно клинично влошаване и признаци на повишено вътречерепно налягане трябва да бъдат част от рутинния първоначален алгоритъм за управление.

Хирургичните подходи включват следното:

• краниотомия и евакуация на съсиреци под пряко визуално ръководство
• стереотактична аспирация с тромболитични агенти
• ендоскопска евакуация

Прогноза

Прогнозата за вътречерепен кръвоизлив е много променлива в зависимост от вида на кървенето, неговия размер и причината, която го е причинила. В допълнение, съществуващите медицински състояния на пациента могат да повлияят неблагоприятно на прогнозата. Проблемите от неврологичен характер, които могат да се припокрият при пациент, страдащ от мозъчен кръвоизлив, са много страховити. Най-чести са инфекциозните (инфекция на пикочните пътища и пневмония на първо място), следват сърдечни усложнения (особено аритмии) и по-нататъшни епизоди на мозъчно кървене по време на хоспитализация.

Прогнозата зависи от няколко фактора, включително:

• възраст на пациента
• съпътстващи заболявания
• употреба на антитромбоцити или антикоагуланти
• резултат от скала на Глазгоу Кома
• местоположение на кървенето
• закъснение за оперативна интервенция, ако е необходима

Заглавно изображение: freepik.com