Преждевременна камерна деполаризация МКБ I49.3

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Преждевременната камерна деполаризация, известна още като камерна екстрасистола, представлява по-ранен сърдечен импулс, който възниква в камерите. Тя е често срещана и може да се наблюдава както при здрави хора, така и при структурно сърдечно заболяване. Нерядко протича безсимптомно, но може да причини усещане за прескачане, силен сърдечен удар, замайване или задух. Диагнозата се поставя чрез електрокардиография и продължително мониториране на ритъма. Лечението зависи от симптомите, екстрасистолния товар и състоянието на сърцето. При структурно здраво сърце прогнозата обикновено е благоприятна.

Причини и рискови фактори

Синдромът на преждевременно възбуждане на камерите се дължи на аномалии в предсърдно-камерното провеждане поради наличие на допълнителни връзки (мускулни влакна, които съединяват предсърдията с камерите, като заобикалят цялата или части от проводната система). Създават се условия импулс от предсърдията да премине направо в работния миокард на камерите за време, значително по-късо от времето за нормалното AV-провеждане.

Камерни екстрасистоли могат да се регистрират както при хора със сърдечно заболяване, така и при напълно здраво сърце. Когато не се установи структурно или друго обясняващо заболяване, те се определят като идиопатични. Единичните камерни екстрасистоли при здрави хора обикновено са доброкачествени. Клиничното им значение е по-голямо, когато са многобройни, имат сложен характер или възникват при наличие на структурно сърдечно заболяване.

Сред основните причини и рискови фактори за развитие на състоянието се включват:

• сърдечни причини: преждевременна камерна деполаризация може да бъде свързана с исхемична болест на сърцето, прекаран инфаркт на миокарда и образуване на цикатрикс в сърдечния мускул, сърдечна недостатъчност, дилатативна, хипертрофична или други видове кардиомиопатия, миокардит, клапни сърдечни заболявания, вродени сърдечни пороци, наследствени заболявания на електрическата система на сърцето, състояния след сърдечна операция или други интервенции върху сърцето
• екстракардиални причини: появата или зачестяването на камерните екстрасистоли може да бъде провокирано от силен емоционален стрес, тревожност, интензивно физическо натоварване, недостатъчен сън и преумора, тютюнопушене, прекомерна консумация на алкохол, кофеин и енергийни напитки, употреба на кокаин, амфетамини и други стимулиращи вещества, понижена концентрация на калий или магнезий в кръвта, нарушения на киселинно-алкалното равновесие, хипертиреоидизъм и други хормонални нарушения, анемия, повишена температура и остри инфекции, сънна апнея

Вероятността за наличие на преждевременни камерни деполаризации нараства с възрастта. Допълнителни рискови фактори са артериална хипертония, установено сърдечно-съдово заболяване, захарен диабет, затлъстяване, обструктивна сънна апнея, хронични белодробни заболявания, тютюнопушене, прекомерна употреба на алкохол или стимулиращи вещества, електролитни нарушения, фамилна анамнеза за кардиомиопатия, камерни аритмии или внезапна сърдечна смърт.

Симптоми

В много случаи преждевременната камерна деполаризация не причинява оплаквания и се открива случайно при електрокардиография или продължително мониториране на сърдечния ритъм. Камерните екстрасистоли могат да протичат безсимптомно или да причиняват сърцебиене, задух, умора и усещане за предстоящо припадане.

Когато са налице симптоми, най-характерно е необичайното усещане за сърдечната дейност. То може да бъде описано като прескачане или спиране на сърцето за момент, единичен силен удар в гърдите, допълнителен сърдечен удар, пърхане, трептене или туптене в гърдите, неравномерен сърдечен ритъм, пулсации или силно туптене в областта на шията.

При чести камерни екстрасистоли могат да се появят лесна уморяемост, обща слабост, намалена поносимост към физическо натоварване, задух, замайване или усещане за прималяване, дискомфорт в гръдния кош, тревожност, провокирана от усещането за неритмична сърдечна дейност.

Оплакванията понякога се усещат по-отчетливо в покой, вечер или в легнало положение, когато човек обръща по-голямо внимание на сърдечния си ритъм.

Загуба на съзнание, изразен задух, продължителна гръдна болка или екстрасистоли, възникващи при физическо усилие, изискват своевременна лекарска оценка.

Усложнения

При хора без структурно сърдечно заболяване единичните преждевременни камерни деполаризации обикновено са доброкачествени и не водят до усложнения. Рискът зависи от наличието на подлежащо сърдечно заболяване, честотата и морфологията на екстрасистолите, връзката им с физическо натоварване и наличието на други камерни аритмии.

Сред основните видове усложнения, характерни за състоянието, се включват:

• кардиомиопатия, индуцирана от камерни екстрасистоли: продължителната поява на много чести камерни екстрасистоли може да наруши синхронното съкращение на камерите и постепенно да доведе до дилатация на лявата камера, понижаване на левокамерната фракция на изтласкване, развитие или влошаване на сърдечна недостатъчност
• други камерни аритмии: последователната поява на три или повече камерни комплекса се определя като камерна тахикардия. При структурно здраво сърце преминаването на изолирани камерни екстрасистоли в животозастрашаваща аритмия е рядко. Рискът е по-висок при пациенти със сърдечна недостатъчност, прекаран миокарден инфаркт и миокарден цикатрикс, кардиомиопатия, миокардит, значимо клапно заболяване, наследствен аритмогенен синдром
• влошаване на съществуващо сърдечно заболяване: честите преждевременни камерни деполаризации могат да намалят ефективния ударен обем и да засилят задуха, умората и непоносимостта към физическо натоварване при пациенти със сърдечна недостатъчност
• синкоп и травми: единичните камерни екстрасистоли рядко предизвикват значимо нарушение на кръвообращението. При много чести екстрасистоли или съчетаването им с камерна тахикардия може да настъпи рязко понижаване на сърдечния дебит, водещо до изразено замайване, предсинкоп, краткотрайна загуба на съзнание, падане и свързани с него травми

Преждевременната камерна деполаризация сама по себе си обичайно не причинява образуване на вътресърдечни тромби и не е типична директна причина за мозъчен инсулт.

Диагноза и изследвания

Диагнозата се поставя чрез електрокардиографско регистриране на преждевременния камерен комплекс:

• анамнеза: необходимо е уточняване на характера, началото и продължителността на оплакванията, връзката им с физическо усилие, стрес, сън или определена позиция на тялото, наличие на гръдна болка, задух, замайване или загуба на съзнание, прием на лекарства, хранителни добавки и стимулиращи вещества, консумация на кофеин, енергийни напитки, алкохол и никотин, наличие на артериална хипертония, исхемична болест, инфаркт, сърдечна недостатъчност или друго сърдечно заболяване
• физикален преглед: при аускултация може да се установи преждевременен сърдечен тон, последван от пауза, както и неравномерен пулс. Някои преждевременни съкращения не създават достатъчно силна пулсова вълна, поради което сърдечната честота, установена чрез аускултация, може да е по-висока от периферно измерения пулс. Прегледът е насочен и към установяване на белези на сърдечна недостатъчност, клапно сърдечно заболяване, артериална хипертония, анемия, тиреоидно или белодробно заболяване
• електрокардиография: типичните белези на преждевременната камерна деполаризация включват преждевременно възникнал QRS комплекс, широк и деформиран QRS комплекс, липса на нормална предшестваща P-вълна, ST-сегмент и T-вълна, ориентирани обикновено противоположно на основното отклонение на QRS комплекса
• ехокардиография: ехокардиографията оценява размерите на сърдечните кухини, систолната и диастолната функция, фракцията на изтласкване, клапите, дебелината и движението на камерните стени, наличието на вродено или придобито структурно заболяване. Тя е особено важна при чести екстрасистоли, симптоми, патологични промени на ЕКГ или известно сърдечно заболяване
• ЕКГ проба с физическо натоварване: велоергометрия или тест на бягаща пътека може да се извърши, когато оплакванията възникват при усилие или има съмнение за исхемична болест на сърцето. Изследването показва дали екстрасистолите изчезват, зачестяват, стават полиморфни, преминават в по-продължителна камерна аритмия при натоварване или във възстановителния период
• лабораторни изследвания: в зависимост от клиничната картина могат да бъдат назначени серумни нива на калий, магнезий и калций, бъбречна функция, пълна кръвна картина, тиреоидни хормони, глюкоза, маркери за миокардно увреждане при съмнение за остър коронарен синдром

Диференциалната диагноза включва други ритъмни нарушения и състояния, които могат да причинят сърцебиене, прекъсване на пулса или широк преждевременен QRS комплекс, като предсърдна екстрасистола с аберантно провеждане, суправентрикуларна екстрасистола при предшестващ бедрен блок, камерно заместително съкращение, предсърдни екстрасистоли, синусова тахикардия, предсърдно мъждене или трептене, камерна тахикардия, тревожни и панически състояния, хипертиреоидизъм, анемия, хипогликемия.

Лечение

Не всички преждевременни камерни деполаризации изискват лечение. Терапевтичният подход се определя от наличието и тежестта на симптомите, броя и характеристиките на екстрасистолите, наличието на структурно сърдечно заболяване, функцията на лявата камера, риска от по-тежки камерни аритмии.

Най-често терапията включва:

• наблюдение и промени в начина на живот: при редки, безсимптомни камерни екстрасистоли и структурно здраво сърце обикновено са достатъчни информиране на пациента и периодично наблюдение. Препоръчва се ограничаване на факторите, които провокират или засилват екстрасистолите, като преустановяване на тютюнопушенето, ограничаване на алкохола, избягване на енергийни напитки и прекомерни количества кофеин, достатъчен сън и възстановяване, овладяване на стреса, редовна физическа активност, съобразена със здравословното състояние
• лечение на основната причина: при установена обратима причина лечението е насочено към нея. Това може да включва корекция на хипокалиемия или хипомагнезиемия, лечение на анемия, хипертиреоидизъм, инфекция или хипоксия, лечение на обструктивна сънна апнея, оптимално лечение на артериална хипертония, исхемична болест, сърдечна недостатъчност или друго сърдечно заболяване, преценка на лекарствата, които могат да провокират аритмия
• медикаментозно лечение: лекарствена терапия може да се приложи при значими симптоми, чести екстрасистоли или наличие на определено сърдечно заболяване. Най-често се използват бета-блокери, недихидропиридинови калциеви антагонисти, някои други антиаритмични лекарства (например флекаинид), амиодарон и други
• катетърна аблация: катетърната аблация е минимално инвазивна процедура, при която чрез въведени през кръвоносните съдове катетри се локализира и неутрализира участъкът, генериращ камерните екстрасистоли. Тя се обсъжда при силно изразени симптоми въпреки медикаментозното лечение, непоносимост или противопоказания към лекарствата, чести екстрасистоли

Други съвременни методи на лечение могат да бъдат обсъдени, съобразно индивидуалните ососбености при всеки конкретен пациент.

Прогноза

При редки камерни екстрасистоли и липса на структурно сърдечно заболяване прогнозата обикновено е много добра и не се наблюдава съществено повишаване на риска от опасни аритмии.

Прогнозата е по-неблагоприятна при висок екстрасистолен товар, понижена левокамерна функция, миокарден цикатрикс, кардиомиопатия или друго значимо сърдечно заболяване. Честите екстрасистоли могат да причинят обратима камерна дисфункция, като след ефективно медикаментозно лечение или катетърна аблация сърдечната функция често се подобрява.

Изображения: freepik.com