Спиране на сърцето МКБ I46

Внезапната сърдечна смърт е смърт, настъпила след възникнал сърдечен арест до един час от проявата на острите симптоми. Наричасе още спиране на сърцето.

Както е определено от Американската сърдечна асоциация и Американския колеж по кардиология, "(внезапно) спиране на сърцето е внезапното спиране на сърдечната дейност, при което пациента да има загуба на съзнание, да няма ефективно дишане и да няма признаци на циркулация. Ако не се вземат коригиращи мерки бързо, това състояние прогресира до внезапна смърт. Сърдечният арест трябва да се използва за означаване на събитие, както е описано по-горе, което е обратимо, обикновено чрез кардиопулмонална ресусцитация и/или дефибрилация или кардиоверсия, или сърдечна стимулация. Внезапна сърдечна смърт не трябва да се използва за описание на събития, които не са фатални. "Причината за сърдечния арест варира в зависимост от популацията и възрастта, най-често се среща при тези с предишна диагноза сърдечно заболяване. Повечето от сърдечните смъртни случаи са внезапни и обикновено неочаквани, което в миналото се оказа еднакво фатално.

Епидемиология

Оклузивната (исхемична) коронарна болест е водещата причина за сърдечен арест и внезапна сърдечна смърт. Първоначалният пик на внезапната смърт настъпва от раждането до 6-месечна възраст от синдрома на внезапната детска смърт. Честотата обикновено е много ниска до достигане на втори връх между 45 и 75 години. Интересното е, че най-честата причина за сърдечна смърт, наблюдавана при юноши и млади хора, отразява тази на средна възраст и възрастни хора. В Съединените щати до 70% от цялата внезапна сърдечна смърт се дължи на исхемична болест на сърцето.

Мъжете имат по-висока честота на внезапна сърдечна смърт от жените, в съотношение 3:1. Това съотношение обикновено отразява по-високата честота на обструктивна коронарна артериална болест при мъжете. Последните данни сочат, че може да съществува голяма полова разлика в механизма на миокарден инфаркт. Основните данни и наблюденията сочат към факта, че мъжете са склонни към разкъсване коронарни плаки, докато жените са склонни да имат ерозия на плака. Не е ясно дали тази биологична разлика отчита мъжкото преобладаване.

Честотата на внезапна сърдечна смърт е успоредна на честотата на коронарна артериална болест, като пикът се наблюдава при хора на възраст 45-75 години. Честотата се увеличава с възрастта при мъжете, жените, тъй като разпространението на коронарната артериална болест се увеличава с възрастта. Делът на смъртните случаи, които са внезапни от коронарна артериална болест, намалява с възрастта. В проучване Framingham делът на внезапните смъртни случаи от коронарна артерия е 62% при мъжете на възраст 45-54 години, но този процент е спаднал до 58% при мъжете на възраст 55-64 години и до 42% при мъжете на възраст 65-74 години.

Етиология

Внезапен сърдечен арест и внезапна сърдечна смърт настъпват, когато сърцето рязко започне да бие в анормален или неправилен ритъм (аритмия). Без организирана електрическа активност в сърдечния мускул няма последователно свиване на вентрикулите, което води до неспособността на сърцето да генерира адекватен сърдечен дебит (изпомпване на кръв от сърцето към останалата част на тялото). Има много различни видове аритмии, но най-често регистрираните при внезапна сърдечна смърт са камерна тахикардия или камерна фибрилация. По-рядко срещаните причини за дисритмия при спиране на сърцето включватбезпулсова електрическа активност или асистолия. Такива ритми се наблюдават, когато има продължителен сърдечен арест, прогресия на вентрикуларното мъждене или поради усилия като дефибрилация за реанимация на човека.

Внезапният сърдечен арест може да е резултат от сърдечни и несърдечни причини, включително следното:

Заболяване на коронарната артерия

Исхемичната болест на сърцето (ИБС), известна също като исхемична болест на сърцето, е отговорна за 62 до 70 процента от всички случаи на спиране на сърцето. Исхемичната болест на сърцето е много по-рядка причина за внезапна сърдечна смърт при хора на възраст под 40 години.

Случаите показват, че най-честата констатация при посмъртно изследване на внезапна сърдечна смърт е хроничната високостепенна стеноза на поне един сегмент на основна коронарна артерия, артериите, които снабдяват сърдечния мускул с неговото кръвоснабдяване.

Структурно сърдечно заболяване

Структурните сърдечни заболявания, които не са свързани с коронарна артериална болест, представляват 10% от всички случаи на спиране на сърцето. Примери за това включват: кардиомиопатии (хипертрофични, разширени или аритмогенни), нарушения на сърдечния ритъм, вродени аномалии на коронарните артерии, миокардит, хипертонична болест на сърцето, и застойна сърдечна недостатъчност.

Смята се, че хипертрофията на лявата камера е водеща причина внезапна сърдечна смърт при възрастното население. Това най-често е резултат от продължително високо кръвно налягане, което е причинило вторично увреждане на стената на основната помпена камера на сърцето, лявата камера.

Застойна сърдечна недостатъчност увеличава риска от внезапна сърдечна смърт пет пъти.

Синдроми на наследствена аритмия

Аритмии, които не се дължат на структурно сърдечно заболяване, представляват 5 до 10% от внезапните сърдечни арести. Те често се причиняват от генетични нарушения, които водят до анормални сърдечни ритми. Генетичните мутации често засягат специализирани протеини, известни като йонни канали, които провеждат електрически заредени частици през клетъчната мембрана и поради това тази група състояния често се наричат каналопатии. Примери за тези синдроми на наследствена аритмия включват синдром на дълъг QT-интервал, синдром на Brugada, катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия и синдром на къси QT- интервали. Други състояния, които насърчават аритмии, но не са причинени от генетични мутации, включват синдром на Wolff- Parkinson-White.

Дългият QT синдром, състояние, което често се споменава при смъртта на младите хора, се среща при едно от всеки 5000 до 7000 новородени и се смята, че е отговорно за 3000 смъртни случая всяка година в сравнение с приблизително 300 000 сърдечни арести, наблюдавани от спешните служби. Тези състояния са част от общите смъртни случаи, свързани със сърдечен арест, но представляват състояния, които могат да бъдат открити преди ареста и могат да бъдат лечими.

Несърдечни причини

Внезапна сърдечна смърт поради несърдечни причини представлява останалите 15 до 25%. Най-честите несърдечни причини са травма, голямо кървене (стомашно-чревно кървене, аортна руптура или вътречерепен кръвоизлив), хиповолемичен шок, предозиране, удавяне и белодробна емболия. Сърдечният арест може да бъде причинен и от отравяне (например от ужилването на някои медузи) или от токов удар, мълния.

Деца

При децата най-честата причина за сърдечно-белодробен арест е шокът или дихателната недостатъчност, които не са лекувани, а не сърдечната аритмия. Когато има сърдечна аритмия, това най-често е асистолия или брадикардия, за разлика от вентрикуларното мъждене или тахикардия, както се наблюдава при възрастни. Други причини могат да включват лекарства като кокаин, метамфетамин или предозиране на лекарства като антидепресанти при дете, което преди е било здраво, но в момента се проявява с аритмия, която е прогресирала до сърдечен арест.

Рискови фактори

Рисковите фактори за внезапна сърдечна смърт са подобни на тези при коронарна артериална болест и включват възраст, тютюнопушене, високо кръвно налягане, висок холестерол, липса на физически упражнения, затлъстяване, диабет и фамилна анамнеза. Предишен епизод на внезапен сърдечен арест също увеличава риска от бъдещи епизоди.

Замърсяването на въздуха също е свързано с риска от сърдечен арест. Установено е, че пушачите на цигари, страдащи от коронарна артериална болест, увеличават риска от внезапна смърт между 30 и 59 години от два до три пъти. Освен това е установено, че рискът на бившите пушачи е по-близък до този на тези, които никога не са пушили.

Патофизиология

Най-често срещаните електрофизиологични механизми, водещи до внезапна сърдечна смърт, са тахиаритмии като камерно мъждене или камерна тахикардия. Прекъсването на тахиаритмии, използващо или автоматичен външен дефибрилатор, или имплантируем кардиовертер дефибрилатор, се оказа ефективно лечение на тахиаритмиите.

Има множество фактори в органа (дисбаланс на вегетативния тонус), тъканта (ре-ентри, прекъсване на вълната и алтернативи на продължителността на потенциала на действие), на клетъчно (напр. Задействана активност и автоматизъм) и субклетъчно (необичайно активиране или деактивиране на йонните канали) нива, участващи в генерирането на тахиаритмии при различни условия. Анатомичен или функционален блок в хода на разпространението на импулса може да създаде верига с фронт на вълната, който обикаля около него и води до камерно мъждене. Други механизми като прекъсване на вълната участват в генерирането на камерно мъждене от камерна тахикардия. Докато на тъканно ниво гореспоменатите ре-ентри механизми са най-важните известни механизми на тахиаритмии, на клетъчно ниво повишеното възбуждане или намаленият реполяризационен резерв на кардиомиоцитите може да доведе до ектопична активност (автоматизъм, задействана активност), допринасяща за иницииране на тахиаритмии.

На субклетъчно ниво променените вътреклетъчни Са2 + токове, променените вътреклетъчни К + токове (особено при исхемия) или мутации, водещи до дисфункция на натриев канал (Na + каналопатия), могат да увеличат вероятността от камерно мъждене или камерна тахикардия.

Клинична картина

Сърдечният арест не се предшества от предупредителни симптоми при приблизително 50% от хората. За тези, които изпитват симптоми, те ще бъдат неспецифични, като нови или влошаващи се болки в гърдите, умора, световъртеж, задух, слабост и повръщане. Когато настъпи сърдечен арест, най-очевидният признак за появата му ще бъде липсата на осезаем пулс. Също така, в резултат на загуба на церебрална перфузия (приток на кръв към мозъка), жертвата бързо ще загуби съзнание и ще спре да диша. Основният критерий за диагностициране на сърдечен арест, за разлика от дихателния арест, който споделя много от същите характеристики, е липсата на циркулация. Има обаче няколко начина за определяне на това. Преживявания в близост до смъртта се съобщават от 10 до 20 процента от хората, които са преживели сърдечен арест.

Диагноза

Сърдечният арест е синоним на клинична смърт. Историческа информация и диагностика на сърдечния арест при физически преглед, както и информация относно потенциалната причина и прогнозата. Историята трябва да има за цел да определи дали епизодът е бил наблюдаван от някой друг, по кое време се е състоял епизодът, какво е правил човекът (по-специално дали е имало някаква травма) и участие на наркотици.

Физическият преглед на диагнозата сърдечен арест се фокусира върху липсата на пулс клинично. В много случаи липсата на каротиден пулс е златният стандарт за диагностициране на сърдечния арест, тъй като липсата на пулс (особено в периферните импулси) може да е резултат от други състояния (например шок).

Докато се диагностицира пациент със спиране на сърцето, не е необходимо почти никакво лабораторно изследване или образна диагностика, тъй като това пречи на кардиопулмоналната ресусцитация.

Може да се направи електрокардиограма, като се търсят доказателства за остър миокарден инфаркт, удължен QT интервал, кратък QT интервал, епсилонова вълна, кратък PR интервал или други условия.

Лечение

Пациент със сърдечен арест се лекува на различни етапи. Интервенциите, за които е доказано, че обръщат сърдечния арест, включват ранна кардиопулмонална ресусцитация и ранна дефибрилация. Първоначалната стъпка включва идентификация и основни мерки за поддържане на живота.

Кардиопулмонална реанимация

Ранната кардиопулмонална реанимация е от съществено значение за оцеляването на сърдечния арест с добра неврологична функция. Препоръчително е да започне възможно най-скоро. Компонентите на кардиопулмонална реанимация, които правят най-голяма разлика в оцеляването, са компресия на гръдния кош и дефибрилация. След дефибрилация, компресиите в гръдния кош трябва да продължат в продължение на две минути, преди отново да се направи проверка на ритъма. Това се основава на степен на компресия от 100-120 компресии в минута, дълбочина на компресия от 5-6 сантиметра и скорост на вентилация от 10 вдишвания в минута. Доказано е, че правилно извършената кардиопулмонална реанимация увеличава оцеляването. Ако кардиопулмонална реанимация не е довела до връщане на спонтанна циркулация и сърдечният ритъм на човека е в асистолия, прекратяването й и констатирането на смъртта на човека е разумно след 20 минути. Изключения от това включват определени случаи с хипотермия или при удавяне. Някои от тези случаи трябва да имат по-дълга и по-устойчива кардиопулмонална реанимация.

Дефибрилация

Дефибрилация е показана, ако е налице тахиаритмии. Това са камерно мъждене и камерна тахикардия. При деца се препоръчват 2 до 4 джаула/килограм.

Изображение: Owain Davies / CC BY

Медикаменти

Към 2016 година лекарства, различни от епинефрин (адреналин), въпреки че са включени в насоките, не са показали, че подобряват оцеляването до изписването в болница след извънболничен сърдечен арест. Това включва използването на атропин, лидокаин и амиодарон. Епинефринът при възрастни, считано от 2019 година, подобрява преживяемостта, но не подобрява неврологично нормалната преживяемост. Обикновено се препоръчва на всеки пет минути. Като цяло вазопресинът не подобрява или влошава резултатите в сравнение с епинефрина. Комбинацията от епинефрин, вазопресин и метилпреднизолон изглежда подобрява резултатите. Някои от липсата на дългосрочна полза може да са свързани със закъснения в употребата на епинефрин. Въпреки че доказателствата не подкрепят употребата им при деца, насоките посочват, че употребата им е разумна. Лидокаинът и амиодаронът също се считат за разумни при деца със сърдечен арест, които имат тахиаритмии. Общата употреба на натриев бикарбонат или калций не се препоръчва. Употребата на калций при деца е свързана с лоша неврологична функция, както и намалена преживяемост. Правилното дозиране на лекарства при деца зависи от теглото.

Тромболитиците, когато се използват обикновено могат да причинят вреда, но могат да бъдат от полза при тези с потвърдена белодробна емболия като причина за сърдечен арест. Доказателствата за употребата на налоксон при пациенти със сърдечен арест поради опиоиди не са ясни, но все пак може да се използват. При тези със сърдечен арест поради локална упойка може да се използва липидна емулсия.

Терапевтична хипотермия

Охлаждането на възрастни след спиране на сърцето, които имат връщане на спонтанна циркулация, но без връщане на съзнанието, подобрява резултатите. Тази процедура се нарича целенасочено управление на температурата (известна преди като терапевтична хипотермия). Хората обикновено се охлаждат за период от 24 часа, като целевата температура е 32–36 °C (90–97 °F). Съществуват редица методи, използвани за понижаване на телесната температура, като прилагане на пакети с лед или циркулационни тампони със студена вода директно върху тялото или вливане на студен физиологичен разтвор. Това е последвано от постепенно подгряване през следващите 12 до 24 часа.

Други

Опит за реанимация с апарати за екстракорпорална мембранна оксигенация с по-добри резултати за сърдечен арест в болницата (29% оцеляване), отколкото извънболничен сърдечен арест (4% оцеляване). Сърдечната катетеризация при тези, които са преживели извънболничен сърдечен арест, изглежда подобрява резултатите, въпреки че липсват висококачествени доказателства. Препоръчително е да се направи възможно най-скоро при тези, които са претърпели сърдечен арест с повишение на ST-сегмента поради основни сърдечни проблеми.

Заглавно изображение: CCO Public domain