Централна понтинна миелинолиза МКБ G37.2

Епидемиология

Точната честота на централна понтинна миелинолиза не е известна поради недостатъчна диагноза.

Ретроспективно проучване от 2015 година показва, че честотата на синдрома на осмотична демиелинизация е 2,5% сред приемите в интензивно отделение. Проучванията съобщават за неврологични усложнения при 25% от пациентите с тежка хипонатриемия след бърза корекция на натрия.

Доказано е, че ЦПМ има повишена честота при пациенти след ортотопична чернодробна трансплантация, като повечето случаи се наблюдават в рамките на десет дни след трансплантацията.

Заболяването се среща по-често при жените, отколкото при мъжете.

Етиология

Състоянията, предразполагащи към развитието на централна понтинна миелинолиза, включват алкохолизъм, чернодробно заболяване, недохранване и хипонатриемия, като най-честата причина е прекалено бързата корекция на ниските нива на натрий в кръвта (хипонатриемия).

Рисковите фактори при пациенти с хипонатриемия включват:

• серумен натрий под 120 mmol/L за повече от 48 часа
•  агресивна инфузионна терапия с хипертонични физиологични разтвори
•  развитие на хипернатремия по време на лечението

Много пациенти, които имат хипонатриемия, която се коригира бързо, не развиват ЦПМ. Съобщава се, че заболяването се появява понякога при пациенти, лекувани за хипернатриемия.

При пациенти с шизофрения и психогенна полидипсия, патологичното възприемане на жаждата води до прекомерен прием на вода, силно разреждайки серумния натрий. При тази прекомерна жажда, съчетана с психотични симптоми, увреждането на мозъка може да бъде резултат от хиперосмоларност, причинена от прекомерен прием на течности (първична полидипсия), въпреки че това е трудно да се определи, тъй като такива пациенти често са институционализирани и имат дълго история на психични състояния.

Централна миелинолиза на моста може да усложни чернодробна трансплантация.

Пациентите с изгаряния с продължителен период на серумен хиперосмолалитет са предразположени към развитие на централна миелинолиза.
Има данни за случаи на ЦПМ във връзка с хипокалиемия, анорексия нервоза, пациенти на диализа.
Наблюдавано е след трансплантация на хемопоетични стволови клетки.

Патофизиология

Централна понтинна миелинолиза е концентрирана, често симетрична, невъзпалителна демиелинизация в основата на моста (pons). При най-малко 10% от пациентите с централна миелинолиза на моста, демиелинизацията настъпва и в екстрапонтинните области, включително средния мозък, таламуса, базалните ядра и малкия мозък. Точният механизъм, който оголва миелиновата обвивка, е неизвестен.

Мозъчните клетки коригират своя осмоларитет чрез промяна на нивата на определени осмотични вещества като инозитол, бетаин и глутамин в отговор на вариращия серумен осмоларитет. В състояние на хроничен нисък плазмен натрий (хипонатриемия), мозъкът компенсира чрез намаляване на нивата на тези вещества в клетките така, че те да могат да останат относително изотонични със заобикалящата ги среда и да не абсорбират твърде много течности.
Обратното е вярно при хипернатриемия, при която клетките увеличават своите вътреклетъчни осмолити, за да не загубят твърде много течност в извънклетъчното пространство.

Една теория предполага, че клетъчният оток, който е причинен от флуктуиращи осмотични сили, води до компресия на нервните влакна и предизвиква демиелинизация. Продължителната хипонатриемия, последвана от бърза корекция на натрия, води до оток.

С бързата корекция на хипонатремията, мозъкът не е в състояние да възстанови загубените осмотични вещества, което води до дехидратация на мозъчната тъкан и демиелинизация на бялото вещество. Основните засегнати клетки в мозъка са астроцитите.

Основната последица от това се нарича синдром на осмотична демиелинизация. Мозъчният мост (pons) е най-податливият регион на мозъка, поради което състоянието се означава като централна понтинна миелинолиза.

Клинична картина

Пациентите, които са по-податливи на развитието на ЦМП, включват тези с анамнеза за недохранване, алкохолизъм, хронично чернодробно заболяване и хиперемезис при бременност. Пациентите най-често имат анамнеза за бърза корекция на натрия. Най-чувствителните пациенти са тези с хронична хипонатриемия (>48 часа) или тези с тежка хипонатриемия (Na

Тежка хипонатриемия води до делириум, тъй като електролитните нарушения често причиняват енцефалопатия, с наличие на симптоми като гадене, повръщане, объркване, главоболие, гърчове, намаляване или спиране на дихателната функция.
Прилага се интравенозно лечение с течности, като психичният статус на пациента се подобрява, но това е последвано от влошаване на неврологичното състояние 48-72 часа по-късно.

Основните прояви при неврологичния преглед включват объркване, хоризонтална парализа на погледа, спастична квадриплегия, дисфагия, дизартрия, псевдобулбарна парализа, атаксия, летаргия, тремор, замаяност, кататония и в най-тежките случаи кома.

Повишен тонус на крайниците, слабост, хиперактивни рефлекси и рефлекс на Бабински са типични характеристики на спастична квадриплегия или лезии, които включват горните моторни неврони или кортикоспиналните пътища.

Най-постоянните резултати от изследването са тези на псевдобулбарна парализа и спастична квадриплегия, причинени от демиелинизация на кортикоспиналните и кортикобулбарните пътища в моста. Обемът на демиелинизацията в моста е променлив.

Загубата на миелин може да възникне в съседни области на мозъчния ствол и в по-дистални супратенториални места. В тези случаи могат да се наблюдават симптоми на болестта на Паркинсон.

Псевдобулбарната парализа се характеризира със слабост в областта на главата и шията, дисфагия и дизартрия. Лезиите в моста причиняват хоризонтална парализа на погледа. Вертикалната офталмопареза се причинява от демиелинизация, която засяга и средния мозък.

Голяма лезия в основата на моста може да причини предкоматозно състояние, което включва парализа на долните черепни нерви и мускулите на крайниците. Вертикалните движения на очите, мигането, дишането и бдителността могат да останат непокътнати при тези пациенти.

Диагноза

Клинична оценка, лабораторните изследвания с особено внимание към степента на корекция на натрия е от съществено значение при оценката и диагностиката на ЦПМ.

Образната диагностика може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено ако диагнозата е несигурна.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е методът на избор на образна диагностика. Находките при ядрено-магнитен резонанс показват интензивна симетрична демиелинизация в понса. Тези открития обикновено се наблюдават в рамките на 24 часа от началото на симптомите на заболяването.

Промени в образните изследвания може да липсват през първите 2 седмици от началото на заболяването, така че дори ако образната диагностика е отрицателна, диагнозата ЦПМ не е изключена. Ако клиничното съмнение за ЦПМ остане високо, ЯМР трябва да се повтори в рамките на 2 седмици.

Компютърна томография (КТ) или ЯМР на мозъчния ствол може да не разкрият очевидно анатомично нарушение. Ето защо е задължителен обстоен неврологичен преглед.

В някои случаи може да се изследва гръбначномозъчна течност, като може да се установят повишено налягане, повишен протеин или мононуклеарна плеоцитоза.

Електроенцефалографията при централна миелинолиза на понса може да демонстрира дифузни аномалии на двете полукълба.

Диференциална диагноза

Диференциалните диагнози за централна понтинна миелинолиза включват:

• хипертонична енцефалопатия
• множествена склероза
• инфаркт на мозъчния ствол
• неоплазми на моста като астроцитоми
• лимфом на ЦНС
• метастази в мозъчния ствол
• прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия
• остър автоимунен или инфекциозен енцефалит, митохондриални енцефалопатия
• васкулит на ЦНС

Лечение

Профилактика

Лечението на централната миелинолиза на понса е насочено предимно към превенция на заболяването, като основно значение има оптималната скорост на корекция на натрия, като по този начин се избягва демиелинизацията

В случаи на тежка хипонатриемия (натрий

Ретроспективни проучвания показват, че дезмопресинът е безопасен и ефективен за предотвратяване свръхкорекцията на хипонатриемия.
Едновременно на пациентите се прилага интравенозно хипертоничен физиологичен разтвор.

Поддържащо лечение

След като осмотичната демиелинизация е започнала, няма специфично лечение, като грижите са предимно поддържащи.

Поддържащите мерки включват апаратна вентилация, интензивна физиотерапия и рехабилитация и лекарства срещу паркинсонизъм.

Пациентите с алкохолизъм трябва да получават витаминни добавки и оценка на хранителния им статус.

Пациентите, които преживеят централната миелинолиза на моста, се нуждаят от екстензивна и продължителна неврорехабилитация.

Експериментални методи

Не са провеждани рандомизирани контролни проучвания за потвърждаване на ефикасността на тези методи на лечение. Те обаче са били използвани в малък брой случаи и е доказано, че имат положителни резултати.

Плазмаферезата също е изследвана за подобряване на неврологичните нарушения при ЦМН. При малък брой пациенти с тежка хипонатриемия е установено, че плазмаферезата подобрява неврологичните прояви от 10 дни до 1 година след терапията. Въпреки че пациентите са се подобрили клинично, резултатите от ЯМР остават непроменени след плазмаферезата. Тези проучвания карат специалистите да вярват, че терапевтичната плазмафереза би могла евентуално да намали високомолекулните миелинотоксични вещества, които се освобождават по време на осмотичен стрес.

Употребата на глюкокортикоиди, като дексаметазон, също е изследвана, тъй като е известно, че глюкокортикоидите влияят върху пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера.
Все още няма задоволителни резултати.

Прогноза

В миналото централната миелинолиза на понса (pons) е достигала смъртност между 90% и 100%.

Смъртността значително е намаляла, като последните ретроспективни проучвания показват 94% преживяемост. Тези проучвания установяват, че около 25%-40% се възстановяват напълно без дефицити, а 25%-30% остават неработоспособни.

Пациентите с рискови фактори за лоши прогностични резултати са тези със серумен натрий

Установено е, че клиничните и радиологични характеристики не са от прогностично значение. Подобряването на прогностичните резултати се фокусира върху ранното разпознаване на тези пациенти, които са изложени на по-висок риск от развитие на ЦПМ, избягване на бърза свръхкорекция на натрия и поставяне на бърза диагноза на състоянието.

Благоприятните прогностични резултати също включват избягване на вторични усложнения на състоянието като аспирационна пневмония, инфекция на пикочните пътища или дълбока венозна тромбоза.

Максималното възстановяване може да изисква няколко месеца. Хроничните неврологични дефицити варират от псевдокома до спастична квадрипареза. При пациентите с екстрапонтинни лезии могат да се появят тремор и атаксия.

Усложнения

Усложненията могат да варират в зависимост от случая. Миелинолизата на понса може да има неврологични прояви като будна кома, кома и смърт.

Вторичните усложнения включват венозен тромбоемболизъм, аспирационна пневмония, зависимост от апаратна вентилация, мускулна атрофия, инфекции на пикочните пътища и декубитални рани.