Други форми на амилоидоза МКБ E85.8

›Въведение

›Епидемиология

›Етиология

›Клинична картина

›Диагноза

›Лечение

Въведение

Амилоидозата представлява рядко срещано заболяване, което е трудно за диагностициране и лечение и обикновено има фатален край. Патогенезата на заболяването се изразява в отлагането на патологичен белтък в тъканите и органите, наречен амилоид, който най-често се продуцира от клетките на костния мозък. Натрупването на този специфичен протеин води до увреждане функциите на органите, в които се натрупва.

Към други форми на амилоидоза принадлежи фамилна амилоидна полиневропатия.

Фамилната амилоидна полиневропатия е рядко, наследствено и прогресиращо заболяване, причинено от натрупването на амилоидни фибрили, изградени от протеина транстиретин, който уврежда нервите и други тъкани.

Заболяването е форма на транстиретинова амилоидоза, наричана още ATTR амилоидоза, която е общ термин за състояния, причинени от натрупването на амилоидни фибрили на транстиретин. Фамилната амилоидна полиневропатия е вид наследствена ATTR амилоидоза (обикновено съкратено hATTR или ATTRv амилоидоза), което означава, че се причинява от генетични мутации, които могат да се предадат от родители на техните биологични деца. При заболяването амилоидните фибрили са склонни да се натрупват в периферните нерви - тези, открити извън мозъка и гръбначния мозък - което води до увреждане на нервите или полиневропатия.

Епидемиология

Фамилната амилоидна полиневропатия е идентифициран за първи път през 1952 година, когато е наблюдаван в няколко семейства в Португалия. В някои райони на Северна Португалия заболяването засяга около 1 на 500 души, но е много рядък в повечето други места по света. Смята се, че 1 на 100 000 души имат фамилната амилоидна полиневропатия в САЩ и в повечето райони на Европа, въпреки че специфичната заболеваемост варира в различните места.

Преди 30 години се е смятало, че болестта е ограничена до Португалия, Швеция и Япония, които се наричат ендемични региони. Въпреки това, с подобрен достъп до генетични тестове, сега се знае, че заболяването се наблюдава по целия свят. Разпространението на болестта е силно променливо между ендемичните и неендемичните страни. В някои региони на Португалия, където болестта е силно разпространена, тя може да достигне до 1/1000 до 1/10 000. И все пак в Япония дори в ендемични региони като Кумамото, Нагано и Ишикава националната оценка за разпространение е 0,99/1 000 000. Данните от неендемични страни все още не са достатъчни за оценка на точното разпространение.

Етиология

Фамилната амилоидна полиневропатия се причинява от натрупването на амилоидни фибрили, изградени от транстиретиновия протеин в различни тъкани и органи. Най-често заболяването се причинява от мутации в гена TTR, който предоставя на клетките инструкции, необходими за производството на транстиретин. Мутациите в гена водят до производството на анормален транстиретинов протеин, който се слепва, образувайки протеинови отлагания, които се натрупват в няколко тъкани, особено в нервите, сърцето, бъбреците и очите. Тези отлагания се натрупват бавно и увреждат засегнатите органи, което води до типичните симптоми на заболяването.

Към днешна дата са докладвани повече от 130 различни мутации в гена TTR, които могат да причинят различни клинични симптоми. Някои специфични мутации изглежда причиняват особено тежко заболяване, докато други са свързани с по-леки болестни форми. Някои хора с мутации в TTR гена не изпитват никакви симптоми по време на живота си.

Мутациите, причиняващи фамилна амилоидна полиневропатия, се наследяват по автозомно доминиращ модел, което означава, че само едно мутирало копие на гена е достатъчно за задействане на заболяването. Заболяването еднакво засяга както мъжете, така и жените.

Макар и по-рядко срещани от мутациите в TTR гена, мутациите в гените APOA1 и GSN са свързани с анормалното натрупване на протеин.

Клинична картина

Възрастта, на която се появяват първите симптоми на заболяването, варира в широки граници, като симптомите обикновено се проявяват по всяко време на възраст между 20 и 80 години. Някои хора може никога да не изпитат никакви симптоми през живота си, въпреки че те все още могат да предадат тези мутации на техните деца.

Сензорно-моторната невропатия с автономно участие е отличителен белег на заболяването. На етап 1 на заболяването обикновено са засегнати малки влакна и невропатичната болка може да бъде настоящият симптом. На етап 2 неврологичните признаци и симптоми продължават да се влошават със сензорна загуба, простираща се до проксималната и дистална слабост се появява в долните крайници. В крайна сметка пациентите започват да използват помощни средства за ходене. Сензорният дефицит постепенно се простира първо до дисталните части, а след това до проксималните части на горните крайници и предната част на торса, съответно. На етап 3 пациентите са приковани на инвалидни колички или лежат на легло. Рядко заболяването може да започне със симптоми на горните крайници, които могат да имитират заболяване на двигателните неврони.

Автономното участие причинява сериозни проблеми през целия период на заболяването. Пациентите могат да се оплакват от диария, импотентност или ортостатизъм. Клиницистите особено трябва да разпитват за еректилна дисфункция, която може да предхожда сензорни симптоми. В късните етапи автономните симптоми стават по-очевидни и могат да бъдат животозастрашаващи.

Фокалните амилоидни отлагания в напречния карпален лигамент увеличават възможността за синдрома на карпалния тунел. Амилоидните отлагания могат също да се натрупват в нервните сплитания, нервните стволове или черепните нерви и да причинят различни фокални неврологични прояви.

Засягането на централната нервна система (ЦНС) се причинява от натрупване на амилоидогенен TTR в менингите и периваскуларните области. Други редки прояви включват деменция, хидроцефалия и миелопатия.

Сърдечното засягане е най-честата извънневрологична проява и се наблюдава при 80% от пациентите. Общите клинични характеристики при сърдечна амилоидоза включват аритмии, пристъпи на синкоп поради проблеми с проводимостта и сърдечна недостатъчност, причинена от рестриктивна кардиомиопатия.

Очните прояви включват стъкловидни отлагания, анормални съдове на конюнктивата, глаукома и аномалии на зениците.

Бъбречното засягане е необичайно, но може да причини микроалбуминурия и може да предхожда началото на невропатията. Бъбречната недостатъчност в краен стадий, изискваща диализа, е рядка.

Диагноза

Диагнозата на фамилна амилоидна полиневропатия обикновено се потвърждава с тъканна биопсия - процедура, при която се взема малка тъканна проба, обработва се и се изследва за наличие на амилоидни фибрили, и генетично изследване за TTR гена.

Дори и с наличието на положителен генетичен тест, демонстрирането на амилоидни отлагания в тъканите също е важно да се разграничат симптоматичните пациенти от носителите. Основните места за тъканна биопсия са лабиалната слюнна жлеза, коремната подкожна мастна подложка, стомашно-чревния тракт, нервната тъкан, ендо-миокардната тъкан. Оцветяването с Конго червено или поляризираната микроскопска оценка на тъканта разкрива амилоидни отлагания. Може да се наложи TTR имуномаркиране на амилоидните отлагания, за да се разграничи фамилна амилоидна полиневропатия от амилоидоза. Трябва да се има предвид, че отрицателната биопсия не изключва фамилна амилоидна полиневропатия, спадаща към други форми на амилоидоза.

Други медицински оценки, вариращи от тестове, предназначени да оценят нервната и мускулната функция до тези, оценяващи функцията на сърцето, също могат да бъдат полезни при диагностицирането и лечението на фамилна амилоидна полиневропатия.

Лечение

Понастоящем няма лечение за фамилна амилоидна полиневропатия, но съществуват различни терапии, които могат да намалят тежестта на симптомите и тежестта на заболяването.

В САЩ, Европа и други страни в момента са одобрени две лекарства за лечение на болестта: Onpattro (патизиран) и Tegsedi (инотерсен). И двете действат, като намаляват производството на транстиретин и помагат да се предотврати натрупването на амилоидни фибрили в тъканите и органите. Клиничните проучвания показват, че тези лекарства могат да облекчат симптомите на фамилна амилоидна полиневропатия и да подобрят качеството на живот на пациентите.

Тъй като транстиретинът се произвежда главно в черния дроб, чернодробната трансплантация също може да бъде вариант за някои пациенти да намалят производството на дефектния протеин. При пациенти с тежко сърдечно заболяване може да се препоръча и сърдечна трансплантация.

Физическата терапия или физиотерапията също могат да помогнат за подобряване на способността на пациентите да се движат, както и за облекчаване на болката и намаляване на риска от наранявания. Трудовата терапия може да помогне на пациентите да намерят стратегии, които да улеснят ежедневния им живот.

Търсенето на по-добро лечение продължава, като се изследват потенциални терапии, предназначени да предотвратят или облекчат натрупването на транстиретинови агрегати, да облекчат симптомите на заболяването и да подобрят качеството на живот на пациентите.

Изображение: CCO Public domain