Наследствена фамилна амилоидоза с невропатия МКБ E85.1

›Въведение

›Епидемиология

›Етиология

›Клинична картина

›Диагноза

›Лечение

Въведение

Амилоидозата е хетерогенна група заболявания, характеризиращи се с фибриларни протеинови отлагания, наречени амилоиди в един орган или множество органи. Амилоидозата се проявява в спорадични и семейни форми, но данните за честотата или разпространението до голяма степен липсват за всички форми на заболяването. Най-честата и широко разпространена форма на наследствена амилоидоза с невропатия е фамилната амилоидозна полиневропатия, която се причинява от трансстиретинови мутации, водещи до натрупване на амилоид в критични органи и тъкани, като периферни нерви, храносмилателния тракт, сърцето и бъбреците.

Епидемиология

Разпространението на тази доминиращо наследствена амилоидоза е най-висока в Португалия, Швеция и Япония. Броят на случаите показва големи регионални различия и проникването варира в зависимост от типа мутация и географията.

Фамилната амилоидозна полиневропатия е често срещано явление в Източното Средиземноморие, но рядко другаде, както и другите периодични синдроми на треска. Европейски регистър за автовъзпалителни заболявания включва 1049 пациенти с моногенни заболявания, но отчита само един пациент в Швеция. Тези заболявания обикновено се диагностицират преди 20-годишна възраст. Бъбреците и стомашно-чревния тракт са уязвимите органи, когато пациентите са развили амилоидоза.

Етиология

Семейната амилоидна полиневропатия често се причинява от генетична мутация на гена на транстиретина. Мутантният транстиретин, произведен в черния дроб, се натрупва като амилоидни отлагания в периферната нервна система и автономната нервна система. Рядко мутация в гена гелсолин, който произвежда протеин, важен за функцията на цитоскелетния актин, може също да доведе до отлагане на амилоиди в автономните нерви.

Обобщаването на един прекурсорен протеин води до периферна невропатия или дисфункция на вегетативната нервна система. Тези протеини включват: транстиретин, аполипопротеин А1 и гелсолин.

По своята същност наследствена фамилна амилоидоза с невропатия е рядко, но трудно за разпознаване и лечение заболяване.

Поради редкостта на други видове семейни невропатии, транстиретин амилоидогенеза свързана полиневропатия вероятно първо да се разглежда:

• "FAP-I" и "FAP-II" са свързани с транстиретина.
• "FAP-III" е също познат като "Айова тип", и включва аполипопротеин А1.
• "FAP-IV" е също познат като "финландски тип", и включва гелсолин.

Фибриноген, аполипопротеин А1 и лизозим са свързани с тясно свързано състояние, фамилна висцерална амилоидоза.

Клинична картина

Типичните симптоми на амилоидна полиневропатия се дължат на сензорна и автономна дисфункция. Сензорно-моторната невропатия, с автономно участие е отличителен белег на заболяването. На етап 1 на заболяването обикновено са засегнати малки влакна и невропатичната болка може да бъде настоящият симптом. На етап 2 неврологичните признаци и симптоми продължават да се влошават със сензорна загуба, простираща се до проксималната и дистална слабост се появява в долните крайници. В крайна сметка пациентите започват да използват помощни средства за придвижване. Сензорният дефицит постепенно се простира първо до дисталните части, а след това до проксималните части на горните крайници и предната част на торса съответно. На етап 3 пациентите са приковани на инвалидни колички или лежат на легло. Рядко заболяването може да започне със симптоми на горните крайници, които могат да имитират заболяване на двигателните неврони.

Автономното участие причинява сериозни проблеми през целия период на заболяването. Пациентите могат да се оплакват от диария, импотентност или ортостатизъм. Клиницистите особено трябва да разпитват за еректилна дисфункция, която може да предхожда сензорни симптоми. В късните етапи автономните симптоми стават по-очевидни и могат да бъдат животозастрашаващи.

Фокалните амилоидни отлагания в напречния карпален лигамент увеличават отговорността за синдрома на карпалния тунел. Някои специфични мутации са свързани с повишения риск от синдром на карпалния тунел. Тя може да се прояви едностранно или двустранно. Амилоидните отлагания могат също да се натрупват в нервните сплитове, нервните стволове или черепните нерви и да причинят различни фокални неврологични прояви.

Участието на централната нервна система се причинява от натрупване на амилоид в менингите и периваскуларните региони. Фокусни неврологични дефицити, подобни на инсулт, са най-честите признаци на засягане на централната нервна система. Други редки прояви включват деменция, хидроцефалия и миелопатия.

Сърдечното засягане е най-честата извънневрологична проява и се наблюдава при 80% от пациентите. Общите клинични характеристики при сърдечна амилоидоза включват аритмии, пристъпи на синкоп поради проблеми с проводимостта и сърдечна недостатъчност, причинена от рестриктивна кардиомиопатия.

Очните прояви включват стъкловидни отлагания, анормални съдове на конюнктивата, кератоконюнктивит сика, глаукома и аномалии на зеницата. Амилоидът може да се визуализира като включвания в стъкловидното тяло. Бъбречното засягане е необичайно, но може да причини микроалбуминурия и може да предхожда появата на невропатия. Бъбречната недостатъчност в краен стадий, изискваща диализа, е рядка.

Диагноза

Диагнозата на наследствена фамилна амилоидоза с невропатия се основава на анамнезата, клиничен преглед и лабораторни изследвания.

След подробен преглед пациентите трябва да се подложат на електродиагностична оценка. В най-ранния етап, когато невропатията с малки влакна е единственият и преобладаващ симптом, изследванията на нервната проводимост могат да бъдат нормални. И все пак, с прогресирането на заболяването, аксоновата полиневропатия, зависима от дължината, ще бъде основната характеристика. Наблюдението на демиелинизиращи характеристики обаче не е необичайно, което причинява диагностични предизвикателства. Пациентите могат дори да отговарят на определени критерии на Европейската федерация на неврологичните дружества за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, която е една от най-честите диагностични грешки.

Диагнозата на невропатия с малки влакна е от решаващо значение за откриване на ранните прояви на заболяването. Симпатиковите кожни реакции и вариабилността на сърдечната честота са неинвазивни и лесни тестове за оценка на автономната невропатия. Други нововъзникващи диагностични техники за откриване на невропатия с малки влакна включват конфокална микроскопия на роговицата, която измерва дължината на нервните влакна в роговицата, количествено сензорно изследване и лазерна доплерова флоуметрия. Но все пак биопсията на кожата остава като златен стандарт за оценка на плътността на малки влакна.

Генетичното изследване за TTR гена е от съществено значение за диагнозата, липсата на патологична мутация изключва фамилната амилоидозна полиневропатия. При пациенти с положителна фамилна анамнеза, насочването към определен тип мутация би било логично. И все пак в спорадични случаи, особено от неендемични региони, може да се наложи секвениране на TTR гена.

Дори и с наличието на положителен генетичен тест, демонстрирането на амилоидни отлагания в тъканите също е важно да се разграничат симптоматичните пациенти от носителите. Основните места за тъканна биопсия са лабиалната слюнна жлеза, коремната подкожна мастна подложка, стомашно-чревния тракт, нервната тъкан, ендо-миокардната тъкан. Оцветяването с Конго червено или поляризираната микроскопска оценка на тъканта разкрива амилоидни отлагания. Трябва да се има предвид, че отрицателната биопсия не изключва фамилната амилоидозна полиневропатия.

Лечение

Лечението на наследствена фамилна амилоидоза с невропатия се изразява в предотвратяването на допълнително отлагане на амилоид в периферните нерви и лечение на болезнени симптоми.

В зависимост от вида на амилоидни протеини, пациентите могат да се възползват от трансплантация на черен дроб или костен мозък.

Невропатична болка в резултат на амилоидна полиневропатия може да бъде лекувани с антидепресанти или аналгетици, включително опиати.

Заглавно изображение: CCO Public domain