Медикаментозна автоимунна хемолитична анемия МКБ D59.0

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Медикаментозна автоимунна хемолитична анемия е форма на хемолитична анемия, при която хемолитичните кризи и проявления на състоянието се наблюдават след прием на определени лекарства. Медикаментите сами по себе си представляват чужди за организма антигени, които въведени в него при наличие на благоприятни условия и подходяща имунологична основа могат да предизвикат имунен отговор със синтез на антитела и хемолиза на еритроцитите.

Познаването на лекарствата, които могат да индуцират тези промени и белезите на хемолитичната анемия, могат да се окажат решаващи при диагностиката и съответно ранното лечение на състоянието.

Причини и патогенетични особености

Медикаментозната автоимунна хемолитична анемия е рядко срещано състояние и често е необходимо провеждане на целенасочени тестове в специализирана лаборатория, която да предостави достоверни серологични данни за потвърждаване на диагнозата. Лекарства, които най-често се свързват с медикаментозната автоимунна хемолитична анемия и хипотезите за механизмите, по които възниква, са се променили през последните няколко десетилетия.

Сред най-често описваните индуктори на хемолитична анемия сред медикаментите и най-често обсъжданите патогенетични механизми за възникването на състоянието се включват:

• лекарства: редица антибиотици и химиотерапевтици, като пеницилин, ампицилин, метицилин, тетрациклини, цефалоспорини, левофлоксацин, както и аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен), алфа-метилдопа, леводопа, хинидин, прокаинамид, диуретици, инсулин, антихистамини, седативни лекарства и други
• хаптенов тип на патогенеза: антитялото от клас IgG се свързва с медикамента, който е здраво фиксиран върху еритроцитната мембрана. Разрушаването на натоварените с антитела еритроцити се осъществява в слезката от моноцито-макрофагеалната система, съответно хемолизата е екстравазална (извън кръвоносните съдове). Друго условие е медикаментът, предизвикващ хемолиза по този механизъм, да се приложи в големи количества. Този тип автоимунна хемолитична анемия се среща например при приложение на пеницилин в големи дози
• имунокомплексен тип на патогенеза: антитялото реагира с комплексен антиген, който се състои от медикамента и някакъв еритроцитен мембранен антиген. Пример за този тип автоимунна хемолитична анемия е приложението на хинидин, тетрациклини, инсулин, сулфонамиди, фенацетин и други. Връзката на тези медикаменти с еритроцитната мембрана е нестабилна. Необходимо е малко количество медикамент, за да се индуцира хемолитичен процес. Хемолизата е бързо настъпваща, с участие на комплемента и е интравазална (вътре в кръвоносните съдове)
• автоимунен тип патогенеза: медикаментът променя определен еритроцитен мембранен антиген и той се приема като автоантиген от собствената имунна система. Автоантителата атакуват променения мембранен антиген и хемолиза може да протече дори и в отсъствие на медикамента. Медикаменти, които предизвикват автоимунна хемолитична анемия по този тип са алфа-метилдопа, леводопа, прокаинамид и други

Характерни симптоми

Клиничното проявление на медикаментозната автоимунна хемолитична анемия зависи до голяма степен от патогенетичната верига и съответното лекарство, провокирали развитието на реакцията:

• симптоми при хаптенов тип: клиничната картина при хаптеновия тип се характеризира с внезапно настъпваща лека или тежка хемолиза на еритроцитите, съответно доминират проявите на анемия и жълтеница с характерните за тях симптоми. В серума се установява повишение на индиректния билирубин, като директният тест на Кумбс е положителен с анти-IgG тест-реагент
• симптоми при имунокомплексен тип: при имунокомплексния тип се наблюдава тежко общо състояние, поради остро настъпилата интравазална хемолиза. Установява се хемоглобинурия, често в комбинация с прояви на остра бъбречна недостатъчност. Директният тест на Кумбс е положителен с антикомплементарен тест-реагент
• симптоми при автоимунен тип: при автоимунния тип е характерно забавеното разрушаване на еритроцитите, в някои случаи до няколко месеца след началото на терапията с медикамента и наличие на бавна прогресия. Налице е лека до умерена хемолитична анемия с повишени стойности на индиректен билирубин. Характерните клинични черти включват отпадналост, умора, слабост, намален апетит, депресивно настроение, безсъние, бледи кожа и лигавици и други. Директният тест на Кумбс е положителен с анти-IgG тест-реагент

Диагноза

Поставянето на диагнозата при медикаментозна автоимунна хемолитична анемия изисква провеждането на някои насочени и специализирани изследвания за доказване на връзката на приема на съответния препарат с появата на клиничните признаци:

• разпит и преглед: подробна анамнеза за приеманите през последните месеци лекарства, техните дози, особености при прием и други. Данни за наличие на подлежащи заболявания, генетична предразположеност (близък роднина с автоимунни или хематологични заболявания). Физикалните находки варират в широки граници от оскъдни до наличие на широка палитра признаци с общ характер
• лабораторни изследвания: за поставяне на диагнозата са необходими клинични доказателства за връзка между хемолитичния процес и употребата на даден медикамент. Периферната кръвна картина показва нормохромна анемия с различна тежест. Положителни са всички тестове за хемолиза (серумно желязо, лактат дехидрогеназа, ретиколоцитоза), следи се за повишение на индиректния билирубин. Положителен е директният диференциран тест на Кумбс
• други изследвания: при необходимост може да се наложи извършването и на други изследвания, включително високо специализирани лабораторни изследвания (на кръв, урина, тъканни течности), образни и инструментални изследвания

Лечение и прогноза

Лечението на медикаментозна автоимунна хемолитична анемия изисква своевременна реакция, комплексен подход и съобразяване с индивидуалните особености при конкретния пациент:

• отстраняване на провокатора: своевременно се прекратява употребата на предполагаемия медикамент, провокирал развитието на хемолитичната анемия, като при наличие на подлежащо заболяване, за което е назначено съответното лекарство се преосмисля лечебният план и се назначава подходяща безопасна алтернатива
• медикаментозна терапия: включват се интравенозно имуноглобулин и подходящи кортикостероиди (например преднизон) за намаляване силата на имунния отговор и повлияване на патогенетичните механизми, провокирали реакцията
• хемотрансфузия: кръвопреливане се налага само при значително намалени стойности на хемоглобина и след прецизна имунохематологична диагностика на пациента

Прогнозата е добра при ранно идентифициране на лекарството преустановяване приема на лекарството-причинител. Описвани са единични летални случаи, предимно в детска възраст след развитие на автоимунна хемолитична анемия при употреба на антибиотици от групата на бета-лактамите.

Изображения: freepik.com