Анемия, дължаща се на недостиг на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа [G6PD] МКБ D55.0

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Характерни симптоми

› Диагноза

› Лечение при фавизъм

Въведение

Анемията, дължаща се на недостиг на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, спада към групата на несфероцитни хронични хемолитични анемии, които се развиват вследствие на дефицит на гликолитични ензими.

Гликолитичните ензими участват в пентозофосфатният цикъл и гликолитичния цикъл на Embden-Mayerhof. Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназният дефицит се унаследява с Х-хромозомата, като боледуват предимно момчета, но много рядко се среща и при хомозиготни момичета. Локусът на гена за този ензим е разположен в Х-хромозомата и се намира в близост на генните локуси за цветно виждане, хемофилия А и фактора на Хагеман, поради което може да се наблюдава комбинация от тези заболявания.

Причини и патогенетични особености

Етиологията на ензимния дефект не е напълно установена, тъй като не са известни факторите, които увреждат гените, регулиращи синтезата на ензима. Днес са познати повече от сто различни генетични варианти на този дефицит, от които някои имат клинично значение:

• глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа А: предизвика заболяване, което протича с лека клинична картина и се среща сред американската негроидна популация
• глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа Б: известна е още като болестта фавизъм, наблюдаван в средиземноморската област
• глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа при раждането: особена форма на заболяването с начало на клиничните прояви още след раждането, като се засяга населението на Северна Америка

Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата участва в метаболизма на глутатиона чрез пентозофосфатния кръговрат. Глутатионът има защитни функции, предпазва хемоглобина от денатурация и поддържа нормалната структура на еритроцита. Дефицитът на този ензим води до изменения на структурата на еритроцитите, които лесно хемолизират под въздействието на някои лекарствени или химични вещества.

Патогенетичната верига на болестния процес включва първични генетични нарушения, нарушен синтез на редуциран глутатион, въздействие на окислители, денатурация на хемоглобина, еритроцитна деструкция (хемолиза на еритроцитите с ензимен дефект), развитие на хемолитична анемия.

Хемолизата при анемия, дължаща се на недостиг на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа се провокира от различни фактори:

• медикаменти: антималарийни медикаменти (хинин, примакин), сулфонамиди, пара-аминосалицилова киселина, аспирин, фенацетин, нестероидни противовъзпалителни средства, хлорамфеникол и други
• инфекции: редица инфекциозни причинители, като вируси, бактерии, гъбички
• токсични фактори: различни токсини, отрови, субстанции, използвани в промишлеността, но също и бакла (цветовете и плодовете)

Характерни симптоми

В зависимост от степента на ензимния дефицит и изявата на клиничните симптоми са определени четири основни класа на заболяването:

• първи клас: липсва ензимна активност, като състоянието протича с хронична хемолитична анемия
• втори клас: ензимната активност варира от един до десет процента, като анемия се наблюдава само по време на хемолитична криза
• трети клас: ензимната активност е от 10 до 60 процента, като анемията е леко проявена и възниква при наличие на провокиращи фактори и благоприятни условия
• четвърти клас: състоянието се характеризира с минимален ензимен дефицит без явна клинична изява

Клиничната картина се характеризира с остро началото на заболяването, до 72 часа след приемане на провокиращи агенти, като бакла, антипиретици, аналгетици, сулфонамиди, туберкулостатици, антималарийни препарати и други. Настъпва вътресъдова хемолиза на еритроцитите. Пациентите са бледи, сънливи, оплакват се от болки в корема и кръста, имат жълтеница и тъмна урина заради хемоглобинурията.

Леките форми не протичат така драматично, поради спонтанното спиране на хемолизата след разрушаване на еритроцитите с ензимен дефицит.

Известни са следните клинични форми на анемия, дължаща се на недостиг на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа:

• примакинова хемолитична анемия: състоянието се провокира от прием на антималарийния препарат примакин (активен оксидант)
• хемолитичен иктер на новороденото: дължи се на вроден дефект на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Развива се в ранния неонатален период, провокира се от антисептици, медикаменти или токсични вещества. Трябва да се различава от хемолитична болест на новороденото, която е резултат на имунен конфликт между майката и плода
• фавизъм: фавизмът е най-тежката форма на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит. Клиничната картина при фавизъм се изявява непосредствено след консумация на бакла или при инхалация на нейните цветове. Настъпва вътресъдова хемолиза, продромалните прояви включват внезапна отпадналост, сънливост, главоболие, втрисане, висока температура, като впоследствие се развива интензивна жълтеница, хемоглобинуруя и тежка хемолитична анемия. Липсата на спешна противошокова терапия се асоциира с висок леталитет

Диагноза

Поставянето на диагнозата при анемия, дължаща се на недостиг на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, се основава на следните методики:

• анамнеза и преглед: анамнестични данни за консумация на някои от провокиращите фактори, като фамилността също е важна за уточняване на диагнозата. Данните от физикалните находки обикновено са неспецифични и варират в зависимост от тежестта на ензимния дефицит
• лабораторни изследвания: изследва се периферна кръв и урина. В периферната кръв се доказва наличие на анемичен синдром, телца на Heinz в еритроцитите, наличие на нормоеритробласти. Броят на левкоцитите е увеличен, наблюдава се олевяване до миелоцити (левкемоидна реакция). Провеждат се ензимни изследвания за определяне на активността на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в еритроцитите

Лечение при фавизъм

Лечението при изявена хемолитична анемия се провежда след хоспитализация на пациентите в болнично заведение с възможност за преливане на еритроцитна маса, като задължително е незабавно прекратяване на контакта с токсичния агент, преливат се глюкозни разтвори, включват се кортикостероидни препарати, антиоксидантни витамини и други.

Тежките форми на заболяването и наличието на фавизъм налагат спешни реанимационни мероприятия, включително вливането на еритроцитна маса. При деца с тежка неонатална жълтеница, причинена от глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа дефицит, се извършва обменно кръвопреливане.

Прогнозата при анемия, дължаща се на недостиг на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, се определя от тежестта на дефицита. При масивна хемолиза е възможен летален изход. При прекратяване на контакта с токсичния агент, хемолизата се самоограничава в течение на 48 до 72 часа. При леките форми прогнозата е добра, като при тях профилактиката е на преден план. При фавизъм прогнозата е сериозна и заболяването застрашава живота на пациентите.

Изображения: freepik.com