Карцином in situ на око МКБ D09.2

› Анатомия

› Етиология

› Класификация

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

Туморите на конюнктивата са едни от най-честите тумори на окото и неговите придатъци и затова ще бъдат разгледани подробно в това МКБ D09.2 Карцином in situ на око. Въпреки че конюнктивални тумори могат да възникнат от всеки вид конюнктивални клетки, епителните и меланоцитните се срещат най-често. Епителните тумори съставляват 1/3 до 1/2 от всички тумори.

Плоскоклетъчната неоплазия на конюнктивата/роговицата е рядко злокачествено заболяване на лимбалните (от лимбус — границата между корнея (роговица) и склера) стволови клетки на конюнктивата.

В МКБ D09.2 Карцином in situ на око се разглежда локализираната форма на заболяването — конюнктивална интраепителна неоплазия (CIN), която се ограничава до епитела.
В случаите, когато процеса засяга и роговицата, състоянието се означава като конюнктивално-роговична интраепителна неоплазия (CCIN). Плоскоклетъчната неоплазия представлява най-честото злокачествено заболяване на очната повърхност.

Терминът конюнктивална интраепителна неоплазия е предложен през 1978 година, съгласно общата патологична класификация на интраепителните тумори, разработена за цервикалната интраепителна неоплазия (CIN).

Конюнктивалната интраепителна неоплазия е най-честото злокачествено заболяване на конюнктивата и се наблюдава по-често при хора с по-бледа кожа, засяга значително по-често мъжете, отколкото жените и основно се наблюдава при хора около 60-годишна възраст.

Изображение: eandv.biomedcentral.com

Анатомия

Конюнктивата е тънка и гъвкава лигавица, която покрива вътрешната повърхност на клепача и се прехвърля върху очната ябълка. При това прехвърляне се образуват конюнктивалните сводове (fornix conjuctive superior и fornix conjuctive inferior). Конюнктивата е образувана от многослоен плосък невроговяващ епител, между клетките на който се забелязват множество чашковидни клетки, секретиращи слуз.
Подробна информация за анатомично устройство на окото можете да прочетете при:

Орган на зрението - око (oculus)

Сквамозноклетъчната (плоскоклетъчната) неоплазия на очната повърхност (OSSN) може да възникне като локализирана лезия, ограничена до повърхностния епител (конюнктивална интраепителна неоплазия), или като инвазивен плоскоклетъчен карцином, който преминава през базалната мембрана и засяга подлежащата строма.

Изображение: www.freepik.com

Етиология

Точната причина за развитието на заболяването не е изяснена. Предполага се участието на множество фактори, които провокират началото, като някои от тях са:

• възраст — средната възраст на пациентите с това заболяване е 60 години, но засегнатите са от 4 до 90-годишни;
• вторият фактор е свързан с въздействието на ултравиолетовата светлина, което обосновава и по-голямата честота на CIN в екваториалните области;
• експозицията на петролни продукти, тютюнопушенето, светъл цвят на косите и очната пигментация също са свързани с развитието на тази болест;
• наличието на вируси като ХИВ и човешки папилома вирус (HPV) увеличават риска за развитието на конюнктивална интраепителна неоплазия;

Класификация

Класификацията на конюнктивалната интраепителна неоплазия се състои от четири стадия:

• CIN I - лека дисплазия, ограничена до базалната 1/3 от дебелината на роговичния или конюнктивалния епител;
• CIN II - умерена дисплазия, която се ограничава до базалните 2/3 от епитела на роговицата или конюнктивата;
• CIN III или плоскоклетъчен карцином in situ - тежка дисплазия, която може да включва цялата дебелина на епитела на роговицата или конюнктивата, без да навлиза в базалната мембрана;
• инвазивен плоскоклетъчен карцином - тежка дисплазия с инвазия през базалната мембрана;

Изображение: www.researchgate.net

Клинична картина

Клиничното протичане на CIN може да бъде променливо, както и субективните симптоми. Освен наличието на туморна маса по очната си повърхност, пациентите може да нямат други симптоми. Размерът, цветът и туморните промени могат да бъдат различни в отделните случаи.

При много от случаите има усещане за чуждо тяло, зачервяване или възпаление. CIN се характеризира с бавнопрогресиращ ход и нисък потенциал за злокачественост. Описват се две форми на CIN:

• нодуларна (добре локализирана);
• дифузна - среща се по-рядко и много трудно се диагностицира в ранните стадии;

Типичната локализация на тази бавноразвиваща се лезия е кантовете (limbus palpebrae) на клепачният ръб (margo palpebralis), но може да възникне и по конюнктивалните сводове, както и на конюнктивата, покриваща клепачите. Лимбалните лезии може да се разпространят върху роговицата. Засегнатият епител на роговицата има заскрежен вид, с ресничести граници и обикновено се наблюдават дифузно оцветени точковидни участъци.

Плоска или повдигната, лезията може да бъде и относително полупрозрачна, желеподобна или перлено бяла. Вторична хиперкератоза (задебеляване на епитела) над повърхността на лезията може да доведе до образуването на бяла, подобна на плака структура, наречена левкоплакия. Може да се наблюдава пигментация и е възможно лезията да бъде погрешно диагностицирана като меланом.

Изображение: www.researchgate.net

Някои от най-характерните форми на предраковите лезии са:

• актинични кератози и кератотична плака на конюнктивата - двете поражения е невъзможно да се различат клинично и представляват бяла плака върху конюнктивата на клепачите или очната повърхност. Представляват нискостепенна пролиферация и има много малка възможност да се превърнат в CIN, а окончателната диагноза се поставя хистологично;
• левкоплакия - представлява бяла плака върху конюнктивална лезия, разположена най-често по кантовете на клепачния ръб и има кръгла или неправилна форма. Тези лезии могат да засегнат и роговицата и могат да се развият върху дифузен карцином in situ;
• засягане на роговицата (конюнктивално-роговична интраепителна неоплазия - CCIN) - налице е, когато месести или папиломатозни лезии засегнат повърхността на роговицата. Формата на уврежданията може да бъде различна: възловидна; като неправилни съдови разклонения; на краче, а може и да възникнат и други промени като птеригиум (триъгълно, надигнато удебеление на конюнктивата, което се разраства върху роговицата) или панус (анормален слой от фиброваскуларна или гранулационна тъкан);

Диагноза

Диагнозата на подозрителните лезии с повтарящи се биопсии може да причини усложнения като белези, деформация на клепача, лимбален дефицит или дискомфорт на пациента. Тъй като клиничната картина може да бъде само насочваща за диагнозата, необходимо е да се направи тъканна биопсия за потвърждаване на заболяването.

Тъй като много пациенти с първичен или рецидивиращ CIN могат да бъдат лекувани с местна химиотерапия, без хирургична ексцизия на лезията, приложението на импресионна цитология е необходимо за потвърждаване на диагнозата, без да е необходимо хистологично изследване на ексцизионната биопсия.

Импресионната цитология е проста техника за премахване на един до три от повърхностните слоеве на епитела. Недостатъкът е, че повърхностния характер на пробата, която понякога съдържа само кератинизирани клетки, може да доведе до лъжливо отрицателни резултати. Цитологичната оценка не осигурява достатъчно информация по отношение на най-дълбоката структура на лезията и по специално - доказателства за инвазия.
Друг недостатък е, че чрез импресионна цитология може да не се разграничи карцином in situ от минимално инвазивен рак, защото при този метод се събират клетки само от повърхностните слоеве.

Изображение: www.scielo.br

При диагностиката на CIN, второто и третото приложение на импресионна цитология могат да бъдат значително по-чувствителни, отколкото първото използване. По този начин повтарящите се последователни приложения на цитологичния метод ще доведат до по-значителна чувствителност при диагностиката на око с конюнктивална интраепителна неоплазия, като по този начин се избягва необходимостта от ексцизионна биопсия. Допълнително предимство на импресионната цитология е запазването на лимбалните (лимбус - границата между корнея (роговица) и склера) стволови клетки, които са разположени в базалния слой на лимбалния епител и са отговорни за подновяването на епитела на роговицата през целия живот.
Тази техника може да се използва при проследяването на пациентите след лечение, за да се определи дали има рецидив на болестта, както и да се провери ефекта от лечението с локална химиотерапия.

При карцином in situ на конюнктивата се наблюдава подмяна на нормалните епителни клетки с анормални такива, като се засяга цялата дебелина на епитела.

Лечение

Лечението се определя в зависимост от размера или обратната поява на лезията:

Хирургично лечение

Включва алкохолна епителиектомия (alcohol epitheliectomy) за компонентите на роговицата и частична ламеларна склероконюнктивектомия (partial lamellar scleroconjunctivectomy) с широки полета (4-5 мм) за елементите на конюнктивата, последвана от криотерапия с цикли замразяване-размразяване за останалата съседна булбарна (покриваща склерата) конюнктива (техника "без докосване"). В някои случаи може да се приложи микроскопски контролирана ексцизия (Mohs хирургия), за да се гарантират ръбове без туморни клетки. Тумори в района на конюнктивалните сводове могат да бъдат премахнати чрез широка местна резекция и криотерапия;

Изображение: www.sciencedirect.com

Локална химиотерапия

Има редица предимства в сравнение с хирургичния подход. Тя дава възможност за третиране на цялата очна повърхност и не зависи от хирургичните граници. Първоначалното лечение с химиотерапевтици избягва потенциални усложнения от хирургичната намеса, които могат включват белези по конюнктивата и роговицата, увреждане на лимбалните стволови клетки, както и непълна ексцизия на лезията. Локалната химиотерапия може бъде предпочетена пред хирургичната намеса от някои пациенти. Средствата, които се използват при карцином in situ на конюнктивата, са:

• локален митомицин С - за тумори, при които хирургичното отстраняване носи значителни рискове за следоперативни проблеми и се използват за ефективното лечение на CIN;
• 5-флуороурацил;
• интерферон алфа-2б (interferon alfa-2b)
• други методи за лечение - включват локални ретиноиди, цидофовир (cidofovir) и фотодинамична терапия;

Заглавно изображение: www.pathologyoutlines.com