Роговица МКБ C69.1

› Въведение

› Плоскоклетъчна неоплазия на очната повърхност

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

› Корнеален меланом

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Очната ябълка е част от зрителния апарат, която лежи в очницата. По своя строеж очната ябълка се състои от очна стена, която е трислойна и очно съдържание(ядро), което включва леща, стъкловидно тяло и вътреочната течност. Очната стена има три обвивки – външна(tunica fibrosa), средна(tunica vasculosa) и вътрешна(tunica interna). Роговицата, наричана също корнеа, е част от външната обвивка на очната стена. Тя е с прозрачен цвят, лъскава, гладка и изключително чувствителна. Основната и функция е защитната – тя изпълнява предпазна роля за окото и се счита за най-силния оптичен елемент на окото(роговицата се характеризира като изпъкнало-вдлъбната леща с рефрактивна сила от 44 диоптъра). Тъй като външната обвивка е съставена от склера и корнеа, се нарича също склерокорнейна обвивка. Към рубриката „Роговица“ се разглеждат следните нозологични единици:

• Плоскоклетъчна неоплазия на очната повърхност
• Корнеален меланом

Плоскоклетъчна неоплазия на очната повърхност

Въведение

Плоскоклетъчната неоплазия на очната повърхност(Ocular surface squamous neoplasia, OSSN) е понятие, обхващащо разнообразен и широк спектър от патологични състояния, включващи атипичен растеж на диспластични плоскоклетъчни епителни клетки на очната повърхност. OSSN обединява:

• Конюнктивална интраепителна неоплазия(CIN) – бавно растящ тумор, водещ началото си от една мутирала клетка на очната повърхност
• Дисматурация на роговия епител, епителна дисплазия на роговицата и интраепителна неоплазия на роговицата – неопластични лезии на роговицата с минимално конюнктивално засягане
• Плоскоклетъчен карцином(SCC) – понятието описва злокачествена лезия, при която диспластични епителни клетки проникват през мембраната на роговицата и придобиват метастатичен потенциал
• Мукоепидермален карцином – агресивен вариант на плоскоклетъчния карцином

Епидемиология

При кохортни епидемиологични проучвания разпространението на OSSN се оценява на 0,2 случая на милион годишно. Заболяването засяга предимно мъже след 60-те години, а в Африка клинично се изявява при по-млади пациенти по-агресивно.

Етиология

Етиологията на плоскоклетъчната неоплазия на очната повърхност е многофакторна. Към нея могат да се причислят експозицията на ултравиолетова светлина, тютюнопушене, наличие на имуносупресивни състояния, HPV-вирус, мутация или делеция на тумор супресорен ген p53, дефицит на витамин А и други. В допълнение, генетичната обремененост към неопластични процеси увеличава риска от появата на OSSN.

Клинична картина

Клиничната картина при OSSN е богата и може да включва:

• Наличие на папилиформена, желатинова или левкоплакична лезия в междупалпебралното пространство, която може да бъде плоска или изпъкнала
• Видимо засягане на роговицата – придобива полупрозрачен, сив и матиран вид
• Силно изразена васкуларизация
• Гранулиран вид на туморната маса
• Зачервяване
• Загуба на периферно и/или централно зрение

Диагноза

Диагнозата „Плоскоклетъчна неоплазия на очната повърхност“ се поставя въз основа на:

• Анамнеза, снета по данни на пациента с последващ офталмологичен преглед – предоставят се данни за това кога е възникнала лезията, от колко време датират цялостно оплакванията, както и оценка на лезията
• Образни методи на изследване – удачно е да се извърши оптична кохерентна томография, използва се като диагностичен метод при in vivo възникнали OSSN. Забелязва се удебелен епител и рязък преход от нормална към анормална тъкан, което го отличава от птеригиума.

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Доброкачествена епителна дискератоза
• Актинична кератоза
• Пиогенен гранулом
• Хронично възпаление на очната повърхност
• Конюнктивален невус
• Птеригиум

Лечение

Лечението на OSSN включва:

• Широка хирургична ексцизия – използва се т.нар. техника „без докосване“, придружена допълнително от криотерапия
• Имунотерапия – използва се за намаляване размера на тумора, като единствено средство за туморна регресия или за предотвратяване рецидивиране на тумора при наличие на хистопатологични доказателства за остатъчен тумор при вече извършена ексцизионна биопсия
• Химиотерапия – може да се използва като първична терапия, при туморни рецидиви или като адювантна(следоперативна) терапия
• Лъчетерапия – прилага се най-често под формата на брахитерапия

Корнеален меланом

Въведение

Конюнктивалните меланоми съставляват 2% от всички тумори на окото. При своя инфилтративен растеж, конюнктивалния меланом може да ангажира и роговицата(среща се много по-често от първичния меланом на роговицата). Съществуват и изолирани меланоми на роговицата без данни за конюнктивален меланом(първични). Първичният меланом на роговицата е изключително рядко срещана клинична находка, която ясно се отличава от конюнктивалния меланом, ангажиращ и роговицата.

Епидемиология

Честотата на увеалният меланом се оценява между 3-5% от всички диагностицирани меланоми, докато първичният меланом на роговицата е изключително рядко срещано състояние и са документирани 18 случая в официалната медицинска литература от 1892г. до този момент.

Етиология

Възникването на корнеалния меланом е от специализирани клетки, намиращи се по очната повърхност или т.нар.меланоцити. Някои рискови фактори, подпомагащи развитието на заболяването, са бялата раса, син или зелен цвят на очите, наличие на диспластичен или друг вид невус.

Клинична картина

Клиничната картина на първичния и вторичния меланом на роговицата се владеят от:

• Наличие на меланоцитна или амеланоцитна маса(някои тумори не са пигментирани), засягането обикновено е едностранно, рядко има бинокулярно засягане
• Лошо или замълено зрение в засегнатото око
• Диплопия
• Болка
• Зачервяване
• Промяна формата на зеницата
• Повишено вътреочно налягане
• Загуба на периферно зрение

Диагноза

Диагнозата „Корнеален меланом“ се поставя благодарение на:

• Анамнеза, снета по данни на пациента, както и последващ преглед от страна на офталмолог – диагнозата се подозира най-вече при възрастни пациенти над 60 години
• От образните методи на изследване полезна може да бъде оптичната кохерентна томография, която дава детайлна информация относно вида, формата и наличните промени в очния апарат
• Тънкоиглена аспирационна биопсия се прави с цел установяване морфологичните и хистологичните особености на биопсираната тъкан

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Плоскоклетъчен карцином
• Първично придобита меланоза(РАМ)
• Меланом на ириса
• Хороидален меланом
• Невус

Лечение

Първичният меланом на роговицата е изключително рядко срещан очен тумор, чието лечение се владее от няколко основни момента, които са валидни и за вторичния такъв. То зависи най-вече от местоположението, размерите и вида на меланома, както и това дали пациентът е с придружаващи заболявания. Задължителна е хирургичната резекция с последваща биопсия на резецираната тъкан(прави се дори и да е извършена предварително тънкоиглена биопсия), придружена или не от криотерапия и следоперативна локално прилагана химиотерапия. Шансовете за добра прогноза са по-големи при липсата на метастази.

Изображения: freepik.com; Jonathan Trobe, M.D. - University of Michigan Kellogg Eye Center, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons;