Кожа на долен крайник, включително тазобедрената област МКБ C44.7

Немеланомните злокачествени новообразувания на кожата са най-честите ракови заболявания при хора от бялата раса. Съществуват два основни типа немеланомен кожен рак - базоцелуларен карцином (80%) и сквамозноклетъчен карцином (20%). Епидемиологични данни относно заболеваемостта в световен мащаб показват различни стойности в отделните географски райони, като по данни на "Американското онкологично дружество" в САЩ всяка година се диагностицират над 1 милион случая. Средната годишна заболеваемост от базоцелуларен карцином възлиза на 100-200 случая на 100 хил. души. Годишната заболеваемост от сквамозноклетъчен карцином варира от 20 до 200 новозаболели на 100 хил., като най голяма честота е отбелязана в Австралия. Съотношението в заболеваемостта при половете - мъже/жени, е приблизително 3/1.

Основният етиологичен фактор за развитието на базалноклетъчния и сквамозноклетъчния карцином представлява честата експозиция на слънчева светлина/УВ радиация. Ултравиолетовият B спектър (UV-B) на слънчевата светлина предизвиква слънчеви изгаряния и мутации в тумор супресорни гени, като по този начин играе основна роля в етиопатогенезата на немеланомния кожен рак. Най-голямо значение се отдава на тоталната доза ултравиолетови лъчи. Ултравиолетовите А вълни (UV-A) проникват по-дълбоко и допринасят за фотостареенето на кожата, но ролята на UVA в развитието на кожния немеланомен рак все още не е установена. Хората, които живеят в райони със слънчев климат или на голяма надморска височина, имат по-висок риск за развитие на рак на кожата, както и тези, които прекарват много време на открито или често използват солариум.

Други рискови за възникване на карциноми на кожа на долен крайник, включително тазобедрената област фактори представляват:

• хронични възпалителни състояния на кожата - хронична кожен лупус еритематозус, хронични язви, белези от изгаряния, хроничен радиационен дерматит;
• имуносупресия - лечение с имуносупресори при реципиенти на трансплантирани органи или с хронични възпалителни заболявания, болни от ХИВ;
• индустриални канцерогени - катран, суров парафин, мазут, креозот, смазочни масла, нитрозокарбамиди, неорганичен арсен;
• светла кожа (фототип I и II) - хора със светла коса, светли очи или наличие на лунички;
• възраст - повечето базалноклетъчни и сквамозноклетъчни карциноми обикновено се появяват след 50-годишна възраст, но могат да се появят по-рано при хора с увредена от слънцето кожа (през последните години случаите на рак на кожата при хора над 65 години се е увеличил драстично);
• инфекции с човешкия папиломен вирус (HPV) - онкогенни HPV тип 16, 18, 31, както и най-често 33, 35, 39, 40, 51-60 и са свързани с епителна дисплазия.

Предракови кожни епидермални лезии представляват соларна или актинична кератоза, арсенова кератоза, боуеноидна папулоза и дисплазия на Lewandowsky-Lutz.

Немеланомните малигнени неоплазии в областта на кожа на долен крайник, включително тазобедрената област, се срещат по-рядко в сравнение с другите кожни локализации.

Базалноклетъчния карцином (BCC) е най-често срещания рак при хората. Представлява локално инвазивен, бавно нарастващ, малигнен кожен тумор, който метастазира рядко. Оставен без лечение продължително време причинява значителна местна тъканна деструкция.

Клиничните форми на базоцелуларния карцином са:

1. Нодуларен базалноклетъчен карцином - папула или нодул с перлена, полупрозрачна повърхност. Кожната лезия е добре ограничена, има телесен или червеникав цвят, твърда е при палпация, под полупрозрачната повърхност се наблюдават разширени кръвоносни съдове. В отделни участъци от лезията се установяват ерозии или точковидни натрупвания на меланин.

2. Улцерозен BCC - представлява улкус (язва) с надигнати ръбове (ulcus rodens), обикновено покрита с круста, който подобно на нодуларния карцином е с твърда консистенция, полупрозрачна, гладка повърхност и телеангектазия.

3. Повърхностен BCC - презентира се като леко надигната, слабо инфилтрирана плака с червеникав или розов цвят, с неправилна форма и добре ограничени граници. По периферията на плаката могат да се наблюдава слабо надигнат ръб с перловиден изглед.

4. Пигментен BCC - среща се предимно при хора с по-тъмна кожа. Представлява кафява до синкава или черна кожна лезия с характеристики на нодуларния клиничен тип. Този тип базоцелуларен карцином може да наподобява повърхностно разпространяващия се или нодуларния злокачествен кожен меланом, но обикновено е с по-твърда консистенция.

5. Склеродермиформеният (морфеоформен, фиброзиращ) базалноклетъчен карцином се развива значително по-рядко от кожа на долен крайник, включително тазобедрената област. Туморът представлява твърда, плоска или леко надигната плака, с гладка повърхност, белезникав (восаковиден) или жълтеникав цвят. Точната граница на тумора не може да се определи визуално и чрез палпация може да се усети уплътнение, което се разполага на по-голяма площ, отколкото са видимите кожни промени. Лезията прилича на локализирана склеродермия, откъдето произхожда наименованието "морфеоформен", или на цикатрикс (белег). Тъканта е твърда, като отстраняването й с кюрета е трудно или невъзможно.

6. Фиброепителиом - рядък тип BCC, който се представя като малко възелче с гладка повърхност, умерено твърда консистенция, с телесен, червеникав или кафеникав цвят, което се разполага по кожата на гърба, долната част на корема, слабините, вътрешната повърхност на бедрата или стъпалото.

7. Базосквамозен карцином - метатипичен вариант на базалноклетъчния и сквамозноклетъчния карцином, притежаващ характеристики и на двата карцинома. Диагнозата се поставя след хистологично изследване.

Кожният сквамозноклетъчен (плоскоклетъчен) карцином е често срещано злокачествено новообразувание при хората със светла кожа, което засяга предимно кожни участъци, изложени на слънчево облъчване. Възниква по-рядко от кожа на долен крайник, включително тазобедрената област, като предилекционни локализация са горната предна повърхност на бедрото и предната повърхност на подбедриците.

Плоскоклетъчният карцином обикновено се развива от предракова лезия, върху кожен участък с белези на фотоувреда или от цикатрикси в резултат на изгаряне по подбедрицата на лица, които си греят краката на огън или печка. Признаци на злокачествена трансформация са появата на уплътнение и зачервяване в областта на патологичния кожен участък. Постепенно се оформя плакатна кожна лезия, а на по-късен етап и възловиден тумор. Високо диференцираните сквамозноклетъчни карциноми са твърди при палпация и покрити с круста (признаци на кератинизацията), като при отстраняването й се открива язвичка или ерозирал тумор с индуриран ръб и пурулентна повърхност. По границите или в центъра на лезията могат да се установят рогови образувания. Туморът кърви при допир.

Анапластичните форми възникват "de novo" (без наличие на преканцероза), не показват признаци на кератинизацията и се представя като папула или нодул, който нараства бързо и имат характеристика по-скоро на възпалителна лезия, отколкото на малигнена неоплазия.

Верукознен карцином - представлява високо диференцирана форма на сквамозноклетъчен карцином. Развива се в различни части на тялото с мацерация и представлява локоинфилтративна кожна лезия с бавна еволюция и рядко развитие на късни местни метастази. В областта на кожа на долен крайник, включително тазобедрената област се развиват следните форми на верукозен карцином:

1. Верукозен карцином на кожата (verrucous carcinoma of the skin). Рядък вариант, развиващ се предимно по подбедриците на мястото на хронични улкуси и гнойни възпалителни процеси.

2. Верукозен карцином по ходилата (plantar verrucous carcinoma). В ранните стадии наподобява verruca plantaris. С нарастването на екзофитната маса, туморът показва изразена склонност към инвазиране и проникване в дълбочина на тъканите. По повърхността на лезията се отварят множество дълбоки крипти (инвагинации на пролифериращитите епидермални маси), изпълнени с рогова материя. При напредване на злокачествения процес туморът обхваща фасциите на ходилото и е възможно да разруши инфилтрираните костни структури на ходилото.

Диагнозата на немеланомните злокачествени новообразувания на кожа на долен крайник, включително тазобедрената област, се основава на данни от анамнезата, клиничния преглед, обективната находка. Важна част от диагностичния процес представлява биопсичното изследване на кожния тумор, като полученият тъканен материал се изследва хистологично. Големината на тумора, степента на инвазия в околните тъкани и наличието на метастази се визуализира със следните образни методи: конвенционална рентгенография, КАТ, ЯМР, ПЕТ.

Лечението на карциномите на кожа на кожа на долен крайник, включително тазобедрената област се определя от хистологичния тип, големината на тумора, степента на инфилтрация на околните тъкани, стадия на туморния процес, наличието на метастази в лимфни възли и вътрешни органи.

Основните методи на лечение включват:

• локални средства под форма на кремове и лосиони (флуороурацил, имиквимод)
• кюретаж и каутеризация (електрокоагулация) или shave-ексцизия - методи, които се прилагат при малки и повърхностни лезии;
• криотерапия (криохирургия);
• химическа деструкция;
• елиптична ексцизия със затваряне на оперативния дефект чрез шев, чрез ламбо или присадка;
• Mohs-микрографска хирургия - прецизен хирургичен метод, при който се извършва постепенно, послойно отстраняване на тумори, като същевременно се осъществява микроскопски контрол;
• лазерна хирургия;
• фотодинамична терапия;
• лъчетерапия;
• имунотерапия.