Холестаза

› Въведение

› Какво представлява холестазата?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми при холестаза

› Усложнения

› Холестаза при бременност

› Диагноза и изследвания

› Лечение при холестаза

Въведение

При холестаза се наблюдава намаление или пълно блокиране на жлъчния ток, което води до натрупване на жлъчни киселини в кръвта и черния дроб. Състоянието се причинява от жлъчнокаменна болест, тумори в хепатобилиарния тракт, чернодробни заболявания, прием на лекарства, а изложени на по-висок риск са бременните жени, лицата с генетична обремененост и подлежащи хронични заболявания на черния дроб. Характерните симптоми при холестаза включват сърбеж, жълтеница, промени в урината и изпражненията с риск от развитие на чернодробни, билиарни и системни усложнения. Лечението се определя съобразно етиологията и може да включва медикаментозни средства, операция и общи мерки.

Холестазата представлява относително често срещано в клиничната практика нарушение, развиващо се под въздействието на многобройни причини и рискови фактори. Изложени на по-висок риск са бременните жени, като е налице опасност от усложнения, засягащи плода и налагащи по-ранно родоразширение.

Какво представлява холестазата?

Холестазата представлява вид патологично състояние, при което се наблюдава частично намаление или пълно блокиране на жлъчния поток от черния дроб към дванадесетопръстника (дуоденума). В резултат на намаления или напълно преустановен жлъчен поток, жлъчните киселини, билирубин и останалите компонентни в състава на жлъчката се натрупват в организма, като водят до различни по вид и тежест клинични и лабораторни изменения.

Холестазата се среща често в клиничната практика, но рядко се диагностицира във връзка с неглижиране на оплакванията и посещение на специалист едва при развитие на усложнения. Засягат се всички възрастови групи, като определени фактори и подлежащи заболявания увеличават вероятността от развитие.

Навременната диагноза и подходяща терапия се асоциират с много добра прогноза и редукция на риска от асоциираните с холестаза усложнения, включително и по време на бременност.

Причини и рискови фактори

Холестазата най-общо се дължи на две големи групи причини, а именно интрахепатални (вътречернодробни) с нарушения в секрецията на жлъчка от хепатоцитите и екстрахепатални (извънчернодробни) при запушване на жлъчните пътища.

Най-често състоянието се развива при подлежащи чернодробни увреждания с хроничен характер, излагане на токсични въздействия, метаболитни нарушения, запушване на жлъчните пътища, бременност.

Сред най-честите причини, водещи до развитие на интрахепатална холестаза, се включват:

• чернодробни заболявания: хронична консумация на алкохол с алкохолна зависимост и увреждане на черния дроб, причинено от алкохол, вирусен или автоимунен хепатит, неалкохолна стеатоза на черния дроб, цироза и други
• лекарства: редица лекарства повишават риска, като такива например са анаболни стероиди, перорални контрацептиви, редица антибиотици, имуносупресивни средства, кортикостероиди, лекарства, използвани при химиотерапия
• генетични и метаболитни увреждания: макар и по-редки причини за развитие на интрахепатална холестаза могат да бъдат подлежащ първичен билиарен холангит, синдром на Ротор, синдром на Дъбин-Джинсън и други
• бременност: повишените нива на естроген и прогестерон повлияват жлъчната секреция и излагат на риск бременната жена от развитие на холестаза
• други причини: туберкулоза, амилоидоза, саркоидоза, лимфом, продължително парентерално хранене и други

Сред основните причини, водещи до екстрахепатална холестаза, се включват:

• заболявания на жлъчния мехур: най-честата причина за екстрахепатална холестаза се явява подлежаща жлъчнокаменна болест с блокиране на жлъчния поток от конкременти. Тумори на жлъчните пътища, вродени или придобити стриктури на жлъчните пътища също повишават риска от холестаза
• болести на панкреаса: възпаление на панкреаса (панкреатит) или тумори в областта на панкреаса могат да предизвикат обструкция на жлъчните пътища
• някои паразитози: някои сравнително редки паразитни инфекции могат да станат причина за състоянието, като такива са инфекция с китайски чернодробен метил, Ascaris lumbricoides и други

Сред основните фактори, които увеличават рисковете за развитие на двете форми на холестаза, се включват системна алкохолна консумация, прием на хепатотоксични лекарства, генетична предразположеност, захарен диабет, затлъстяване, нарушения в липидния профил и други.

Симптоми при холестаза

Клиничното протичане при двете основни форми на заболяването, интрахепатална и екстрахепатална, се припокриват, като особеностите в симптоматиката при холестаза се определят от етиологията на процеса, давността и тежестта на състоянието, както и редица индивидуални фактори от страна на засегнатите.

Сред типичните при холестаза симптоми се включват:

• иктер (жълтеница): типична проява е жълтеницата, характеризираща се с пожълтяване на кожата и склерите на очите, потъмняване на урината и изсветляване на изпражненията
• пруритус (интензивен сърбеж): жълтеницата сама по себе си води до сърбеж, като при холестаза сърбежът е изключително тежък и интензивен, особено нощем, като се дължи на натрупване на жлъчни киселини в кожата
• промени в изпражненията: освен промени в цвета (стават светли, сивкави, бледи), изпражненията стават мазни и зловонни във връзка с развитието на стеаторея поради лошото храносмилане на мазнините
• общи, системни оплаквания: пациентите се оплакват още от главоболие, умора, слабост, изтощение, гадене, повръщане, липса на апетит, промени в апетита и други

Допълнително, в зависимост от основната причина, могат да се наблюдават и други характерни оплаквания. Например в случаите, при които състоянието се провокира от подлежаща жлъчнокаменна болест, холестазата може да се прояви на фона на жлъчна колика. При наличие на тумори на жлъчния мехур, жлъчните пътища или панкреаса състоянието може да се прояви с прогресивно влошаване на общото състояние, значителна редукция на теглото, интензивна болка в горната част на корема и други.

Усложнения

Неглижирането на оплакванията, липсата на лечение или назначаване на неподходяща терапия крият риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения, асоциирани с холестазата, като сред най-честите се включват:

• дефицит на мастноразтворими витамини: характерно усложнение при холестаза е развитието на недостиг или тежък дефицит на мастноразтворими витамини (витамин Д, витамин Е, витамин А, витамин К), който се проявява с различни по вид и тежест допълнителни симптоми
• хепатомегалия: уголемяване на черния дроб в различна степен се наблюдава предимно при хронично протичане и персистиране на състоянието
• промени по кожата: нарушенията в липидния метаболизъм водят до наличието на жълтеникави мастни натрупвания по клепачите и кожата, известни като ксантоми и ксантелазми
• фиброза и цироза: продължителното задържане на жлъчни киселини в черния дроб води до възпаление и увреждане на чернодробната тъкан с висок риск за развитие на фиброза, цироза, чернодробна недостатъчност, портална хипертония, хепатоцелуларен карцином
• психични проблеми: продължителният и интензивен сърбеж може да причини безсъние, хронична умора, раздразнителност, тревожност, депресивни епизоди
• други: налице е повишен риск от развитие на остеопороза, атеросклероза, сърдечно-съдови заболявания, бъбречнокаменна болест, жлъчнокаменна болест, инфекции на жлъчните пътища и други

Холестазата при липса на своевременна диагноза и лечение крие риск не само от развитие на локални (хепатобилиарни) усложнения, но и усложнения със системен характер и тежко влошаване на общото състояние.

Холестаза при бременност

Холестазата по време на бременност засяга до около пет процента от всички бременни жени. Характеризира се с нарушения в оттичането на жлъчката, което води до различен по тежест и интензивност сърбеж, промени в някои лабораторни показатели и риск за плода.

Характерно за холестазата по време на бременност е следното:

• причини: счита се, че състоянието се причинява от хормонални фактори, тъй като високите нива на прогестерон и естрогени потискат секрецията на жлъчката. По-често се среща при многоплодна бременност във връзка с по-високото хормонално натоварване
• рискови фактори: изложени на по-висок риска са жени с генетична предразположеност, при дефицит на селен и някои други микроелементи, както и през зимните месеци
• симптоми: проявява се във втората половина на бременността, като най-честите оплаквания включват сърбеж, който стартира от дланите и стъпалата и впоследствие генерализира, обхващайки цялото тяло, повишена умора, дискомфорт. При тежки случаи може да се развие жълтеница с промени в цвета на урината и изпражненията. Симптомите обикновено отшумяват след раждане
• рискове за майката: основните рискове за майката са свързани с повторна поява на състоянието при следваща бременност и повишен риск от чернодробни заболявания в дългосрочен план
• рискове за плода: налице е повишен риск от преждевременно раждане, аспирация на мекониум и неонатален дистрес, а в редки случаи може да настъпи вътреутробна смърт. Рискът от тези усложнения нараства с напредване на бременността
• лечение: лечението включва урсодеоксихолева киселина, която намалява сърбежа, подобрява чернодробната функция и значително намалява риска от фетални увреждания. Допълнително могат да се назначат подходящи антихистамини, витамини и добавки. Необходимо е стриктно наблюдение на бременната и при необходимост ранно родоразширение

Холестазата по време на бременност изисква стриктно проследяване на жените, по-чести прегледи и изследвания, като често налага ранно родоразширение за намаляване риска от сериозен дистрес за плода.

Диагноза и изследвания

Поставянето на диагнозата при съмнения за холестаза изисква комплексен подход и обстоен анализ на информацията, получена в хода на клиничните, лабораторните и някои образни изследвания.

С най-голяма информативна стойност е информацията, получена от:

• разпит и преглед: важно значение имат данните за известни подлежащи заболявания, начин на хранене, прием на лекарства, вредни навици, субективни оплаквания в комбинация с обстоен клиничен преглед и търсене на признаци на жълтеница
• лабораторни изследвания: необходимо е назначаване на подробни кръвни изследвания, като с най-голямо значение са данните за промени в нивата на чернодробните ензими, билирубин, албумин, протромбиново време, както и някои серологични и имунологични маркери с цел подпомагане на диференциалната диагноза
• образни изследвания: назначава се ултразвуково изследване (ехография) на коремните органи, като честа находка са дилатирани жлъчни пътища и наличие на камъни в жлъчния мехур (холелитиаза). При наличие на съответните показания може да се наложи назначаване на холангиопанкреатография, чернодробна биопсия, еластография и други

При диференциалната диагноза следва да се изключат някои идентично протичащи състояния, включително тумори в хепатобилиарния тракт, лекарствено-индуцирани нарушения, някои метаболитни увреждания, обструкция на жлъчните пътища от конкременти и други.

Лечение при холестаза

Терапевтичният подход при пациенти с потвърдена холестаза се определя главно съобразно етиологията на заболяването, рисковите фактори, тежестта на протичане, рисковете от развитие на усложнения.

Най-общо терапията се подразделя на етиологична (за премахване на причините, провокиращи болестта) и симптоматична (за облекчаване на признаците на болестта):

• етиологично лечение: в зависимост от причината може да се наложи назначаване на интервенция за премахване на конкременти в жлъчния мехур, отстраняване на налични туморни образувания, провеждане на химиотерапия, поставяне на билиарен стент, дилатация с балон, хирургична реконструкция и други. При възможност се назначава подходяща лекарствена терапия, например урсодеоксихолева киселина при първичен билиарен холангит
• симптоматично лечение: назначават се лекарства за облекчаване на сърбежа (антихистамини, холестирамин, налтрексон при тежки случаи), при нужда може да се наложи назначаване на обезболяващи средства и спазмолитици, често се налага допълнителна суплементация с мастноразтворими витамини в подходящи дози за корекция на недостиг или тежък дефицит

Някои алтернативни методи на лечение, лечение с билки, физиотерапия и други могат да имат известен ефект при част от пациентите, особено в случаите, при които са насочени към отстраняване въздействието на основния провокиращ развитието на холестаза фактор.

Прогнозата при холестаза се определя изключително строго индивидуално и зависи от етиологията на болестта и тежестта на протичане. Ранната диагноза и своевременното, целенасочено лечение значително подобряват прогнозата. Лоши прогностични фактори са персистиране на холестазата за период над половин година, наличие на туморен процес, чернодробна недостатъчност.

Изображения: freepik.com