Високо ниво на калций в кръвта (хиперкалциемия)

› Въведение

› Роля на калция

› Рискови групи

› На какво може да се дължи високото ниво на калций в кръвта?

› По-чести причини

› Симптоми

› Диагностика

› Лечение

› Превенция

Въведение

Хиперкалциемията представлява състояние, при което серумните нива на калций надвишават 2,6 mmol/l (референтни стойности 2,1-2,6 mmol/l). По-прецизен показател е концентрацията на йонизирания (свободен) калций, чиито референтни стойности са 1,1-1,3 mmol/l. Състоянието най-често се диагностицира в ранен етап като се използват рутинни кръвни тестове. Симптомите, дължащи се на високото ниво на калций могат да са различни, в зависимост от причината и продължителността на състоянието. Те могат да включват: гадене, повръщане, болка в корема, намален апетит, запек, повишена жажда, често уриниране, мускулна слабост, мускулни потрепвания, чувство на умора, обърканост, депресия, тревожност, когнитивни нарушения, безсъние, болка в костите, образуване на камъни в бъбреците, нарушения на сърдечния ритъм и други.

Роля на калция

Калцият е един от най-разпространените минерали в човешкия организъм, като основното количество се съхранява в костите под формата на хидроксиапатит. Той е жизненоважен за мускулното съкращение, кръвосъсирването, неврологичните функции, както и за поддържането на активността на редица ензими. Хомеостазата на серумния калций се регулира от три основни фактора: паратхормон (ПТХ), калцитонин и витамин D. Паратхормонът стимулира бъбречната реабсорбция на калций, намалява реабсорбцията на фосфати и активира витамин D, който увеличава чревната абсорбция на калций от приетата храна. Калцитонинът намалява активността на остеокластите - ограничава освобождаването на калций от костите и увеличава бъбречната му екскреция. Екстраелуларната концентрация на калций е между 1 000 и 10 000 пъти по-висока от вътреклетъчната, където е складиран в органели (ендоплазмен ретикулум, митохондрии).

Рискови групи

Хиперкалциемията се среща при 1-2% от общото население, като в около 90% от случаите е резултат от първичен хиперпаратиреоидизъм или онкологично медииран хиперкалциемия. Тя е по-честа при жени над 50-годишна възраст поради повишения риск от аденом или хиперплазия на паращитовидните жлези. При пациенти с онкологични заболявания хиперкалциемията е свързана с костни метастази или с повишена секреция на паратхормон-подобен пептид (PTHrP) от тумори, най-често карцином на белия дроб, гърда, бъбреци и при мултиплен миелом.

На какво може да се дължи високото ниво на калций в кръвта?

Високото ниво на калций в кръвта може да се дължи на:

• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - дехидратация, хипертиреоидизъм, първичен хиперпаратиреоидизъм, дефицит на витамин D, излишък от витамин D хипервитаминоза А, множествена ендокринна на неоплазия, болест на Адисон (Addison's Disease), тиреотоксикоза.
• Болести на пикочо-половата система - бъбречна недостатъчност.
• Външни причини за заболеваемост и смъртност - употреба на някои медикаменти (литий и тиазидни диуретици).
• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - саркоидоза.
• Инфекциозни и паразитни болести - туберкулоза.
• Новообразувания - тумор на паращитовидните жлези, рак на белия дроб, рак на гърдата, рак на яйчниците, рак на бъбреците, рак на дебелото черво, множествен миелом, лимфом, левкемия, туморни метастази в костите, болест на Ходжкин (Hodgkin's disease).
• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - саркоидоза.
  
• Други - продължително обездвижване.

По-чести причини

Високите нива на серумен калций могат да се дължат на различни подлежащи патологии, като се делят в две основни групи:

Свързани със заболявания на паращитовидините жлези (ПТХ-зависими)

Първичен хиперпаратиреоидизъм - Най-честата причина за хронична хиперкалциемия в около 85% от случаите се дължи на аденом на една от паращитовидните жлези, по-рядко от хиперплазия или карцином. Характеризира се с повишен ПТХ, което води до костна деминерализация (остеопороза, фрактури) и бъбречни увреждания (нефролитиаза, нефрокалциноза, хронична бъбречна недостатъчност).

Третичен хиперпаратиреоидизъм - Третичният хиперпаратиреоидизъм се развива при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност или след бъбречна трансплантация, когато паращитовидните жлези стават автономни след дълга хиперстимулация. Води до завишени нива на ПТХ и калций.

Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия (FHH) - Това е заболяване, при което гените, кодиращи синтезата на калциевите рецептори, не функционират правилно. Заболяването е автозомно доминантно и води до повишени нива на серумния калций и паратхромон, както и до ниски нива на калций в уринатa.

Употреба на терипаратид - Терипаратид е лекарствен препарат, който представлява рекомбинантнен човешки хормон на паращитовидните жлези. Използва се за лечение на остеопороза, продължителната му употреба може да предизвика хиперкалциемия.

Употреба на литий  - Литият повишава прага на чувствителност на паращитовидните жлези към калция, което води до повишена секреция на ПТХ и хиперкалциемия.

Независими от паращоитовдните жлези (ПТХ-независими)

Онкологични заболявания - Онкологично медиираната хиперкалциемия е втората по честота за повишени серумни нива на калций след първични хиперпаратиреоидизъм. Тя може да възникне по няколко механизма:

• Секреция на паратхормон-подобен пептид (PTHrP)
• Наблюдава се при плоскоклетъчен карцином на белия дроб, както и при тумори на бъбрека и яйчника. PTHrP имитира действието на ПТХ и води до усилена костна резорбция и бъбречна реабсорбция на калций.
• Костни метастази
• Най-често при карцином на гърдата и простатата. Метастатичните клетки стимулират локално остеокластната активност, което води до разграждане на костната тъкан и освобождаване на калций в циркулацията.
• Мултиплен миелом
• Плазматичните клетки продуцират т.нар. цитокини, стимулиращи остеокластите, което води до изразена костна резорбция, остеолитични лезии и тежка хиперкалциемия.

Медикаменти - употребата на някои лекарства може да доведе до повишаване на нивата на калция в кръвта, като страничен ефект:

• Тиазидни диуретици - Tези медикаменти увеличават калциевата реабсорбция в дисталния извит тубул на нефроните, което води до повишение нива на калций в кръвта. Този тип диуретици блокират натриевия и хлорния транспорт, което увеличава пасивната абсорбция на натрий, вода и калций.
• Високи нива на витамин D - При високи нива на активната форма на витамин D, серумният калций се увеличава значително. Подобни отклонения могат да бъдат резултат от прекомерна суплементация с витамин D или диета базирана на млечни продукти.

Ендокринопатии - Хиперкалциемията може да бъде свързана и с други ендокринни заболявания. При хипертиреоидизъм се наблюдава повишена костна резорбция, в резултат на стимулираната остеокластна активност, което води до повишено освобождаване на калций в кръвообращението. Надбъбречната недостатъчност също може да бъде съпроводена с хиперкалциемия поради намалената бъбречна екскреция на калций и повишена чувствителност на костите към резорбция. При феохромоцитом повишените катехоламини стимулират остеокластната активност и допринасят за повишаване на серумните нива на калция.

Хипервитаминоза A - Продължителният прием на високи дози витамин А води до повишена остеокластна активност и костна резорбция. В резултат на това в кръвта се освобождават големи количества калций, което може да предизвика симптоматична хиперкалциемия. Подобни състояния се наблюдават както при неправилна суплементация, така и при диети, богато на животински черен дроб, който е изключително богат на витамин А.

Симптоми

Тежестта на симптомите зависи пряко от това колко бързо е настъпила елевацията в нивата на калция. Продължителното и бавно повишаване на калций в кръвта обикновено преминава безсимптомно или с повтарящи се оплаквания като камъни в бъбреците. Резки и бързи промени обаче водят до тежка клинична изява с животозастрашаващ характер. Хиперкалциемията засяга всички органи и системи, особено централната нервна система и бъбреците. Симптоматиката се дели в няколко графи.

Симптоми, свързани с централната нервна система

• Летаргия;
• Психоза;
• Депресия;
• Объркване;
• Замаяност;
• Кома;

Симптоми, свързани с отделителната система

• Полиурия;
• Нефрогенен диабет;
• Дехидратация;
• Нефролитиаза;
• Хронични бъбречни заболявания;

Симптоми, свързани с гастроинтестиналния тракт

• Констипация;
• Гадене;
• Анорексия;
• Панкреатит;

Симптоми, свързани със сърдечно-съдовата система

• Синкоп;
• Аритмии;
• Скъсен QT-интервал на ЕКГ;
• Брадикардия;
• Хипертония;

Симптоми, свързани със скелетно-мускулната система

• Костни болки;
• Остеопороза;
• Мускулна слабост;
• Патологични фрактури;

Диагностика

Хиперкалциемията често се установява като случайна находка при рутинни кръвни изследвания, които включват изследване на серумния калций. Тези тестове позволяват ранното откриване на патологично завишени стойности. 

Степента на хиперкалциемия е различна, в зависимост от нивата на серумния калций:

При наличие на симптоми или повишен риск (например при пациенти с определени злокачествени заболявания) се назначават допълнителни лабораторни изследвания за уточняване на диагнозата. При установено високо ниво на калций лекуващият лекар извършва подробен преглед на анамнезата и приеманите медикаменти, както и физикален преглед.

Обикновено ако не се открие очевидна причина за повишените стойности, пациентът може да бъде насочен към ендокринолог за допълнителни изследвания и консултация. 

Повече информация за изследването на калция в кръвта може да намерите в: 

» Изследване на калций в кръвта

Лечение

Терапията при хиперкалциемията зависи от подлежащата причина и тежестта на състоянието.
При лека хиперкалциемия често е достатъчна консервативна терапия която включва:

• Повишен прием на вода за стимулиране на бъбречната екскреция на калций;
• Преустановяване или замяна на тиазидни диуретици с други медикаменти;
• Спиране или намаляване на дозата антиациди, съдържащи калций;
• Спиране или редуциране на приема на калциеви добавки и мултивитамини с калций;

Ако хиперкалциемията е резултат от свръхактивна паращитовидна жлеза (първичен хиперпаратиреоидизъм), стандартният подход е хирургично отстраняване на хиперфункциониращта жлеза.
При онкологично медиирана хиперкалциемия могат да се приложат следните медикаменти:

• Бисфосфонати (памидронат, золедронова киселина) - потискат остеокластната активност и намаляват освобождаването на калций от костите.
• Деносумаб - моноклонално антитяло, което инхибира костната резорбция и се използва при пациенти с туморна хиперкалциемия, резистентна към бисфосфонати.

При тежка хиперкалциемия или наличие на значими симптоми (хиперкалциемична криза) е необходимо спешно болнично лечение. То включва венозни инфузии с изотоничен физиологичен разтвор за рехидратация и стимулиране на калциевата екскреция, често комбинирани с диуретици от групата на бримковите (фурантрил), както и прилагане на бисфосфонати, калцитонин или други медикаменти според състоянието на пациента.

Превенция

Не всички случаи на хиперкалциемия могат да бъдат предотвратени, тъй като често са резултат от подлежащи ендокринни или онкологични заболявания. Въпреки това, някои мерки могат да намалят риска от развитие на състоянието:

• Избягване на прекомерен прием на калциеви добавки;
• Консултация с лекар при стартиране на хранителни добавки, витамини или минерали, особено при пациенти с фамилна анамнеза за хиперкалциемия, бъбречни камъни или заболявания на паращоитовдните жлези;
• Редовни профилактични изследвания при пациенти от рискови групи за ранното откриване на нарушения в калциевата хомеостаза;