Пароксизмална тахикардия МКБ I47

› Въведение

› Обща характеристика

› Етиология

› Патогенеза

› Видове

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Пароксизмалната тахикардия представлява внезапно възникващ пристъп на ускорена сърдечна дейност, който може да продължи от секунди до часове, а по-рядко и по-дълго. Импулсите могат да произхождат от предсърдията, атриовентрикуларния възел или камерите. Някои пристъпи причиняват само сърцебиене, докато други водят до задух, болка в гърдите, припадък или тежко нарушение на кръвообращението. Видът на тахикардията се установява чрез електрокардиограма, а лечението зависи от произхода на ритъма, състоянието на пациента и наличието на структурно сърдечно заболяване. Камерната тахикардия и всеки пристъп с нестабилно кръвообращение изискват спешна медицинска помощ.

Обща характеристика

Пароксизмалната тахикардия представлява нарушение на сърдечния ритъм с рязко начало и обикновено внезапен край. По време на пристъпа сърдечната честота е ускорена и ритъмът най-често е правилен. Терминът обхваща различни аритмии, които се отличават по мястото на възникване, електрофизиологичния механизъм, електрокардиографския образ и клиничния риск.

Според произхода тахикардиите се разделят основно на надкамерни и камерни. Надкамерните възникват над нивото на камерите и обикновено протичат с тесни QRS комплекси. Камерните тахикардии произхождат от камерния миокард или проводната система под разклонението на снопа на His и обичайно са с широк QRS комплекс. Всяка тахикардия с широки комплекси трябва да се приема за камерна, докато не бъде доказан друг произход.

Понятието „пароксизмална“ описва пристъпния характер, но не определя само по себе си дали аритмията е доброкачествена. Клиничното значение зависи от вида и продължителността на тахикардията, сърдечната честота, възрастта, придружаващите заболявания и ефекта върху кръвното налягане и органното кръвоснабдяване.

Етиология

Надкамерната пароксизмална тахикардия често се среща при хора без установено структурно сърдечно заболяване. Предразполагащи фактори са вродени допълнителни проводни пътища, двойна физиология на атриовентрикуларния възел, предсърдни заболявания, сърдечна операция и някои вродени сърдечни малформации. Пристъпите могат да бъдат провокирани от физическо усилие, емоционален стрес, недоспиване, алкохол, големи количества кофеин, никотин или стимулиращи вещества, но нерядко възникват без очевиден отключващ фактор.

Камерната тахикардия най-често е свързана със структурно увреждане на сърцето, включително прекаран миокарден инфаркт и цикатрикс, исхемична болест на сърцето, кардиомиопатии, миокардит, сърдечна недостатъчност или вродени заболявания на сърдечния мускул. Възможни причини са още наследствени каналопатии, значими нарушения на калия и магнезия, хипоксия, тежка исхемия и лекарствено индуцирано удължаване на QT интервала. Проаритмичен ефект могат да имат антиаритмици и други лекарства, поради което медикаментозната анамнеза е съществена част от оценката.

Патогенеза

Най-честият механизъм е re-entry механизмът или повторно навлизане и кръгово движение на електрическия импулс по проводен път. За възникването му са необходими участъци с различна скорост на провеждане и рефрактерност, еднопосочен блок и възможност импулсът да се върне към вече възбудима тъкан. Така се създава електрическа верига, която поддържа тахикардията. Този механизъм лежи в основата на атриовентрикуларната нодална re-entry тахикардия, атриовентрикуларната re-entry тахикардия при допълнителен проводен път и голяма част от мономорфните камерни тахикардии при сърдечен цикатрикс.

По-рядко пристъпът се дължи на повишен автоматизъм на ектопично огнище или на тригерна активност, при която следдеполяризации пораждат допълнителни импулси. Електролитни нарушения, исхемия, повишена симпатикова активност и някои лекарства могат да улеснят тези механизми. При много бърз ритъм времето за камерно пълнене намалява, ударният обем спада и може да настъпи хипотония.

Продължителната тахикардия понякога води до обратима тахикардия-индуцирана кардиомиопатия.

Видове

Според подразделите на международната класификация на болестите се разграничават следните четири вида:

• кръгова re-entry камерна аритмия: това е камерна аритмия, поддържана от кръгово движение на импулса в камерите или специализираната проводна система. Механизмът може да се формира около зона на цикатрикс след инфаркт или операция, при кардиомиопатия или в рамките на проводната система. Клиничният риск се определя от конкретната форма и наличното структурно заболяване, като пристъпът може да протече стабилно, но може и бързо да причини хемодинамичен срив
• надкамерна тахикардия: обхваща тахикардии, възникващи над камерите, включително атриовентрикуларна нодална re-entry тахикардия, атриовентрикуларна re-entry тахикардия при допълнителен проводен път и някои фокални предсърдни тахикардии. Типично започват и завършват внезапно и често се проявяват с правилна тахикардия с тесни QRS комплекси. Обикновено не са непосредствено животозастрашаващи при структурно здраво сърце, но могат да причинят изразени симптоми и рядко сериозна нестабилност
• камерна тахикардия: камерната тахикардия представлява поредица от бързи импулси с произход от камерите. Тя може да бъде мономорфна, с еднакъв вид на QRS комплексите, или полиморфна, с променяща се морфология. Среща се като неустойчива форма, която прекратява спонтанно, или като устойчива тахикардия. Поради риск от загуба на съзнание, сърдечен арест и преминаване в камерно мъждене изисква бърза медицинска оценка
• пароксизмална тахикардия, неуточнена: този термин се използва, когато е документиран пристъпен ускорен ритъм, но наличните данни не позволяват надеждно определяне на произхода или точния механизъм

Неуточненият код не е отделна електрофизиологична диагноза. За уточняване са необходими ЕКГ по време на симптомите, продължително ритъмно мониториране и при определени случаи електрофизиологично изследване.

Клинична картина

Най-характерно е внезапното сърцебиене, което пациентът може да усеща като много бърз и равномерен пулс, туптене в гърдите или пулсации в областта на шията. Възможни са слабост, тревожност, изпотяване, задух, световъртеж, гръден дискомфорт, по-често уриниране след по-продължителен пристъп и чувство за изтощение след възстановяване на синусовия ритъм.

По-тежките прояви включват болка или тежест в гърдите, изразена диспнея, артериална хипотония, обърканост, пресинкоп или синкоп. Те са по-вероятни при много висока честота, камерна тахикардия, сърдечна недостатъчност или коронарна болест. При поява на припадък, силна гръдна болка, тежък задух или продължаващо сърцебиене с отпадналост трябва незабавно да се потърси спешна помощ на телефон 112.

Усложнения

Възможните усложнения са спад на кръвното налягане, остра сърдечна недостатъчност, белодробен оток, миокардна исхемия и загуба на съзнание. Продължителните или често повтарящи се пристъпи могат да доведат до тахикардия-индуцирана кардиомиопатия. Камерната тахикардия може да премине в камерно мъждене и да причини внезапна сърдечна смърт. Рискът е най-висок при структурно сърдечно заболяване, намалена левокамерна функция и наследствени аритмогенни синдроми.

Диагноза

Основното изследване е 12-каналната електрокардиограма, направена по време на пристъпа. Оценяват се честотата и регулярността, ширината и морфологията на QRS комплексите, предсърдната активност и връзката между P вълните и камерните комплекси. ЕКГ след прекратяване на пристъпа може да покаже предвъзбуждане, удължен QT интервал, данни за предходен инфаркт или друго основно заболяване.

Когато пристъпите са кратки и не могат да бъдат регистрирани при стандартна ЕКГ, се използват Холтер мониториране, по-продължителен външен рекордер или имплантируем монитор при редки, но тревожни симптоми.

Ехокардиографията оценява структурата и функцията на сърцето. Лабораторните изследвания могат да включват електролити, бъбречна функция, кръвна картина и тиреоидни хормони според клиничната ситуация. При съмнение за исхемия или специфично структурно заболяване се извършват допълнителни изследвания. Електрофизиологичното изследване установява механизма и мястото на аритмията и често се съчетава с катетърна аблация.

Лечение

Поведението зависи първо от хемодинамичната стабилност. При хипотония, нарушение на съзнанието, продължаваща исхемична гръдна болка, остра сърдечна недостатъчност или други признаци на нестабилност се извършва спешна синхронизирана електрическа кардиоверсия. При липса на пулс се прилага алгоритъмът за сърдечен арест с незабавна кардиопулмонална ресусцитация и дефибрилация според ритъма.

При стабилна, правилна тахикардия с тесни QRS комплекси могат да се приложат вагусови маневри под медицинско ръководство, като модифицираната маневра на Валсалва. Ако не са ефективни, аденозинът обичайно е медикамент на първи избор, когато няма противопоказания. Други лекарства се подбират според точния вид аритмията, придружаващите заболявания и приетите медикаменти. Масаж на каротидния синус не трябва да се извършва самостоятелно.

Стабилната тахикардия с широки QRS комплекси се разглежда като камерна до доказване на противното и се лекува в мониторирана болнична среда. Изборът на антиаритмик и необходимостта от кардиоверсия зависят от електрокардиографския тип, структурното сърдечно заболяване и клиничното състояние. Неправилна тахикардия с широки комплекси изисква особено внимание, тъй като някои лекарства, блокиращи атриовентрикуларния възел, могат да бъдат опасни при предсърдно мъждене с предвъзбуждане.

При рецидивираща симптоматична надкамерна тахикардия катетърната аблация често е предпочитано окончателно лечение и постига висока успеваемост при много от механизмите. При камерна тахикардия се лекува основното заболяване, коригират се обратими причини и според риска се обсъждат катетърна аблация, антиаритмична терапия и имплантируем кардиовертер-дефибрилатор. Продължителното лечение се определя от кардиолог, като самолечението с антиаритмични лекарства е опасно.

Прогноза

Прогнозата при повечето надкамерни тахикардии е добра, особено когато няма структурно сърдечно заболяване. Пристъпите обаче могат да се повтарят и да влошат качеството на живот. След успешна катетърна аблация много пациенти остават без рецидиви или имат значително по-малко оплаквания.

Прогнозата при камерна тахикардия зависи основно от причината, функцията на лявата камера и наличието на структурно или наследствено сърдечно заболяване. Ранното разпознаване, лечението на основната причина и правилната профилактика на внезапната сърдечна смърт подобряват изхода.

Синкоп, документирана камерна тахикардия или фамилна анамнеза за внезапна смърт налагат своевременна специализирана оценка.

Изображения: freepik.com