Пароксизмална тахикардия, неуточнена МКБ I47.9

Пароксизмалната тахикардия е вид аритмия. Този вид нарушение в ритъма на сърдечната дейност се проявява под формата на атаки (пароксизми), при които честотата на контракциите се увеличава значително. Ритъмът може да се увеличи до 130-200 и повече пъти в минута. Продължителността на атаката може да бъде различна, началото и края настъпват внезапно.

Пароксизмалната форма на тахикардия е свързана с генерирането на импулси в различни части на сърцето (наречени ектопични). В този случай сърцето не е в състояние ефективно да поддържа кръвоснабдяването. Резултатът е недохранване на мозъка и други вътрешни органи.

Етиология

Етиологията на пароксизмална тахикардия, неуточнена съвпада с етиологията на екстрасистоли. Пароксизмална тахикардия може да възникне поради дистрофични, възпалителни, некротични и склеротични лезии на миокарда. Важна предпоставка за развитието й е наличието на допълнителни проводни пътища. Такива пътища могат да съществуват поради вродена аномалия (например снопът на Кент между предсърдията и вентрикулите, заобикалящ атриовентрикуларния възел, влакната на Махайм между атриовентрикуларния възел и вентрикулите) или да възникнат в резултат на миокардни заболявания (инфаркт, миокардит, кардиомиопатия). Допълнителни пътища допринасят за появата на порочна циркулация на възбуждане в миокарда. Патологичните процеси в сърдечната проводна система в някои случаи се усложняват от развитието на така наречената надлъжна дисоциация в атриовентрикуларния възел. В този случай част от влакната на атриовентрикуларния възел функционират нормално, а другата част придобива повишена рефрактерност, при което имат способността да провеждат импулси само в посока, обратна на обичайната (ретроградна). Това създава основата за порочната циркулация на възбуждане, която, преминава от предсърдията към вентрикулите, причинявайки тяхното свиване, се връща по протежение на повредената част от влакната на атриовентрикуларния възел към предсърдието, след което процесът се повтаря.

Често при деца, юноши и млади хора не е възможно да се идентифицира заболяване, което може да причини пароксизмална тахикардия. В такива случаи нарушаването на сърдечния ритъм обикновено се счита за идиопатично, въпреки че най-вероятно причината за аритмията при тези пациенти е минимални дистрофични лезии на миокарда, които не се откриват по клинични и инструментални методи. Наличието на чисто неврогенни форми на пароксизмална тахикардия поражда големи съмнения, въпреки че психоемоционалните фактори могат да провокират развитието на пароксизми. Установено е, че повишената симпатикоадренална активност предразполага към появата на различни ектопични аритмии.

Патогенеза

Патогенезата на пароксизмална тахикардия, неуточнена е разнородна. В повечето случаи се основава на механизма на повторно навлизане на възбуждането в миокарда или патологична циркулация на възбуждане (ре-ентри). Много по-рядко причината е наличието на патологичен фокус на автоматизма. Задействащият механизъм на пароксизмална тахикардия, независимо от нейната патогенеза, винаги е екстрасистола. За да се изясни патогенезата на заболяването в специфични случаи като правило са необходими специални електрофизиологични, често инвазивни изследвания.

Клинична картина

Пароксизмална тахикардия, неуточнена има следните симптоми - ускорена сърдечна честота, висока температура, обилно уриниране след края на пристъпа, повишена чревна перисталтика, изпотяване.

Пристъпът при пароксизмална тахикардия започва и завършва неочаквано и може да продължи от няколко минути до 2 дни. Първият признак на заболяването се усеща като рязко „трептене“ в сърцето, а след това пулсът се ускорява до 140-200 удара в минута и остава такъв за няколко минути или дори дни.

В допълнение, болестта се проявява със следните симптоми:

• шум в ушите
• гадене или повръщане
• замаяност
• главоболие
• метеоризъм
• прекомерно изпотяване

При продължителен пристъп кръвното налягане на пациента може да спадне, да колабира и да се появи силна слабост.

Пароксизмалната тахикардия при деца е доста рядка и може да бъде причинена от сърдечно заболяване или свръхвъзбудимост, която почти винаги е от нервен произход. Симптомите на пароксизмална тахикардия при деца са подобни на тези на заболяването при възрастни. По време на пристъп детето изпитва болка в сърцето, усещане за страх, стомашни спазми, оплаква се от гадене и умора. Съзнанието по време на атака е ясно.

Диагноза

Заболяването може да бъде диагностицирано с помощта на ЕКГ, особено ефективен е методът на Холтер, при който сърдечната честота може да се следи в покой и по време на тренировка през целия ден. Освен това се извършват сърдечни сканирания, радионуклидни изследвания и компютърна томография.

Обикновено електрокардиографското изследване по време на атаката на пароксизмална тахикардия позволява да се установи диагноза, но не дава информация за патогенетичния механизъм на нарушаване на ритъма (ектопичен автоматизъм или порочна циркулация на възбуда). Камерните комплекси по време на атака имат същата форма и амплитуда, както извън атаката. Те са свързани по един или друг начин с предсърдни P вълни, P вълните по време на атака се различават по форма, амплитуда и често полярност от тези, записани при този пациент на фона на синусов ритъм. Връзката на QRS комплексите с предсърдни P вълни може да бъде различна: P вълната може да предхожда камерния комплекс, а интервалът PQ винаги е по-голям или по-малък, отколкото в синусов ритъм, той може да се слее с QRS комплекса или да го следва. Инверсия на P вълната по време на атака най-често показва атриовентрикуларен генезис на тахикардия.

Холтер мониторирането позволява да се регистрират чести пароксизми (включително къси - 3-5 камерни комплекси, да се оцени тяхното начало и край, да се диагностицира синдром на преходна камерна предварителна възбуда и свързаните с тях аритмии.

Лечение

Лечението на пациенти с пароксизмална тахикардия, неуточнена се определя от формата на тахикардия, нейната етиология, честота и продължителност на пристъпите, наличието или отсъствието на такива усложнения по време на пароксизма като сърдечна или сърдечно-съдова недостатъчност. Спешната хоспитализация е необходима в случай на пристъп на камерна тахикардия (с изключение на онези случаи, когато в резултат на дългосрочно наблюдение, същественият характер, доброкачествения характер на пристъпа) и при атака на суправентрикуларна тахикардия, ако не може да бъде спряна извън болницата или тя е придружена от остра сърдечно-съдова или сърдечна недостатъчност. Рутинна хоспитализация е показана за пациенти с чести (повече от 2 пъти месечно) пристъпи на тахикардия за задълбочен диагностичен преглед и определяне на тактиката на лечение на пациента, включително показания за хирургично лечение.

За облекчаване на пристъп на пароксизмална тахикардия, ако тя не е придружена от сериозни усложнения могат да се използват много антиаритмични лекарства (хинидин, новокаинамид, блокери на β-адренергичните рецептори, етмозин, етацизин, боникор, алапинин, верапамил, ритмилен и други) при натоварващи дози, надвишаващи 2-4 пъти единични дози по време на поддържаща терапия. При продължителни пристъпи, които не отстъпват на действието на лекарствата, е показана електроимпулсна терапия.

Хирургичното лечение е показано за някои пациенти с особено тежка и рефрактерна на лекарствената терапия пароксизмална тахикардия. За да се изяснят показанията за хирургично лечение, по-специално за диагностициране на анормални пътища, се провежда интракавитарен електрофизиологичен преглед на сърцето с програмирана електрическа стимулация и запис на електрограми на различни нива. Използват се два фундаментално различни хирургически подхода: унищожаване (механично, електрическо, химическо, криогенно, лазерно) на допълнителни пътища или огнища на хетеротопния автоматизъм и имплантиране на пейсмейкъри, работещи в предварително програмирани режими, по-рядко имплантируеми електрически дефибрилатори. Тези устройства се включват автоматично след зададено време след началото на пристъпа.