Синдром на Mallory-Weiss МКБ K22.6

За развитието на някои от уврежданията на хранопровода съдействат различни фактори, вредни въздействия и други подлежащи заболявания. Така например при синдром на Mallory-Weiss (лацерация на Mallory-Weiss, гастроезофагеална лацерация с хеморагия) възниква различно по тежест кръвотечение в резултат от различни провокатори, с превалиране на повръщането като основна причина за появата му.

Синдромът на Mallory-Weiss се характеризира с кървене от горната част на гастроинтестиналния тракт в резултат на надлъжни разкъсвания на лигавицата в гастроезофагеалната област или кардията на стомаха.

В началото синдром на Mallory-Weiss е описан по отношение на пациенти с гадене и повръщане след злоупотреба с алкохол, но може да възникне в резултат на състояния, които повишават интраабдоминалното налягане. Засегнатите индивиди са на средна възраст около 40-60 години (състоянието може да се развие във всяка възраст, включително и при деца), като преобладава мъжкият пол. У жени синдромът може да се развие при тежки повръщания по време на бременност.

Предразполагащи фактори за развитие на синдром на Mallory-Weiss са гадене и повръщане (при лица с анорексия, булимия, след хранителни интоксикации, при някои психични заболявания), разтягане в резултат от вдигане на тежести и силно физическо натоварване, често и продължително хълцане, упорита кашлица, закрита коремна травма, кардиопулмонална ресусцитация и други.

Често се свързва с алкохолизъм (алкохолът сам по себе си оказва вредно въздействие върху лигавицата и предразполага към развитие на увреждания) и хранителни разстройства. Понякога точната причина не може да се установи.

Наличието на хиатусна херния, езофагит, конвулсии, провеждане на химиотерапия, лъчетерапия и други също се описват като рискови фактори за развитие на състоянието.

Синдромът на Mallory-Weiss понякога се съчетава с цироза на черния дроб, панкреатит, мозъчна тромбоза, но също така може да възникне при напълно здрави до момента индивиди.

По лигавицата на хранопровода и кардията се откриват разкъсвания, които в някои случаи засягат и мускулния слой. Те са надлъжно разположени с гладки ръбове и покрито с фибрин дъно. Патогенетично значение при образуването на разкъсванията имат наличните изменения на лигавицата и кръвоносните съдове от различни състояния (чернодробна цироза, хроничен алкохолизъм и други).

Макар в много от случаите състоянието да показва самоограничаващ се характер, се препоръчва ранна консултация със специалист във връзка с рисковете от развитие на различни по вид и тежест усложнения.

Характерни симптоми при синдром на Mallory-Weiss

Клиничните прояви при пациентите със синдром на Mallory-Weiss показват голяма вариабилност в зависимост от големината на лезията, тежестта на кървенето, общото здравословно състояние и редица индивидуални особености.

При малки лезии и слабо кървене може да липсват прояви (асимптомно протичане на болестта), като при редки епизоди липсват последици, но при чести епизоди е възможно развитие на лека до умерена анемия в резултат от кръвозагубата.

При голям процент от пациентите се описват някои от следните прояви:

• симптоми, свързани с кървенето: клинично при над две трети от пациентите заболяването се проявява с хематемеза (повръщане на кръв), като обикновено материята е кафеникава (с вида на кафе на зърна). При наличие на ярко-червена кръв в повърнатите материи се говори за прясно кървене. При много от пациентите се описва и кръв в изпражненията (развитие на мелена)
• стомашно-чревни оплаквания: при много от пациентите се съобщава за гадене и повръщане (в някои случаи с остри позиви), болки и дискомфорт в абдоминалната област
• общи прояви: възможни са понижение на кръвното налягане (хипотония), учестяване на сърдечната дейност (тахикардия), припадъци със загуба на съзнание, ортостатични прояви и други
• усложнения: възможни усложнения са миокардна исхемия, инфаркт и други сърдечни увреждания, хиповолемичен шок, а при ексцесивни кръвозагуби е възможен и леталитет

Ранното разпознаване на проявите, диагностицирането на болестта и назначаването на ефективна, целенасочена и индивидуализирана терапия значително подобрява прогнозата при отделните пациенти и намалява риска от развитие на сериозни усложнения.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на заболяването при много от пациентите се осъществява с рутинни методи, като се препоръчва комплексен подход с цел ранна детекция на налични усложнения или стартиращи увреждания.

За диагнозата синдром на Mallory-Weiss значение имат:

• анамнеза и преглед: разпитът и клиничните находки могат да насочат опитните клиницисти към състоянието във връзка с данни за предшестващо тежко и/или продължително повръщане, злоупотреба с алкохол, подлежащи заболявания, които се асоциират със синдрома
• лабораторна диагностика: кръвните изследвания и назначаването на пълна кръвна картина с определяне нивата на хемоглобин, хематокрит, брой тромбоцити, протромбиново и кефалин-каолиново време имат важно значение за откриването на наличен анемичен синдром в резултат от тежък кръвоизлив или слаби, но чести вътрешни кръвотечения. Препоръчва се и определяне на кръвната група и скрининг за антиеритроцитни антитела с оглед предстоящо кръвопреливане (налага се при много от пациентите с тежко протичане на синдром)
• ендоскопия: езофагогастродуоденоскопия (горна ендоскопия) в случая се използва както за диагностициране, така и за терапия на лезиите. Ендоскопска диагноза се поставя при установяване на активно кървене, съсирек или фибринова круста в или близо до гастроезофагеалната област
• електрокардиограма: извършване на ЕКГ се назначава при съмнения или данни за сърдечно увреждане с цел оценка на миокардната исхемия

Диференциалната диагноза при пациентите с този синдром включва различаване от някои протичащи идентично заболявания на стомашно-чревния тракт, но и някои системни увреждания с инфекциозен, автоимунен, възпалителен или неопластичен характер.

Лечение при синдром на Mallory-Weiss

Терапевтичният подход при пациентите със синдром на Mallory-Weiss се определя индивидуално, като с най-голямо значение са степента и тежестта на кървене, общото състояние на пациентите, наличието на други подлежащи увреждания и развили се усложнения, както и редица индивидуални особености.

Пациенти без налични рискови фактори, активно кървене или кървене при ендоскопия могат да бъдат лекувани консервативно с наблюдение и кратък период на хоспитализация.

Пациентите с налични рискови фактори и активно кървене се хоспитализират задължително, като се проследяват за промени в състоянието. Мониторират се виталните показатели, следи се за клинични признаци на повторно кървене, коригира се коагулопатията, поддържа се адекватна хемодинамика. Провежда се антиеметична терапия и терапия за потискане на стомашната киселинност (инхибитори на протонната помпа, антиациди, Н2-блокери).

Разкъсването обикновено зараства за няколко дни без лечение (по данни от сертифицирани източници лезиите, причиняващи кървенето, се самоограничават в рамките на няколко дни при над две трети от пациентите), а в противен случай се провежда ендоскопско или оперативно лечение на лезиите.

Ендоскопското лечение често включва извършване на склеротерапия, инжектиране на кръвоспиращи агенти, коагулационна терапия. Въпреки своята висока ефективност, методиката крие известни рискове от поява на увреждания, като възможните усложнения по време на ендоскопията включват перфорация на стената на хранопровода или кардията.

При невъзможност за овладяване по ендоскопски път на хеморагията се преминава към лапароскопска хирургия за затваряне на кървящите съдове и лезии.

Прилагат се общи мероприятия за подобряване състоянието на пациента, при нужда се извършва и кръвопреливане с цел възстановяване на загубения обем кръв.

Препоръчва се проследяване на пациентите и назначаване на съответната терапия (в зависимост от общото им състояние и налични подлежащи заболявания).

Прогнозата при пациенти със синдром на Mallory-Weiss се определя индивидуално в зависимост от тежестта на кървенето и своевременните медицински мероприятия, като при голям процент от пациентите е напълно благоприятна.

Изображения: CC0 Public Domain