Фибросарком

Фибросаркомът е тумор от мезенхимален клетъчен произход, който може да се появи като меко тъканна маса или като първичен или вторичен костен тумор. В миналото фибросаркомът е диагностициран много по-често, отколкото сега. В настоящата практика той може по-надеждно да бъде разграничен хистологично от подобни лезии, такива като дезмоидни тумори, злокачествен фиброзен хистоцитом, злокачествен шваном и висок клас остеосарком.

Фибросаркомът (фибробластичен сарком) е злокачествен мезенхимален тумор, получен от фиброзна съединителна тъкан и характеризиращ се с наличието на незрели пролифериращи фибробласти или недиференцирани анапластични вретеновидни клетки. Обикновено се среща при мъже на възраст от 30 до 40 години. Фибросаркомът е част от по-голяма колекция от ракови заболявания, известни като саркоми.

Няма известна причина за фибросарком, въпреки че генетичните мутации могат да играят роля. Настоящите изследвания показват, че много саркоми са свързани с такива мутации. По-често срещаните генетични дефекти включват загуба на алели, точкови мутации и хромозомни транслокации. Някои редки наследени генетични заболявания поставят хората в по-голям риск от развитие на фибросарком. Тези състояния включват: синдром на Gardner, синдром Li-Fraumeni и ретинобластом.

Няколко наследени синдроми са свързани със саркоми. Например, пациенти с множествени неврофиброми могат да имат 10% риск от развитие на невросарком или фибросарком. Съобщава се за появата на фибросарком във връзка с метални импланти, използвани за фиксиране на фрактури или реконструкция на ставите, макар и много рядко. Причината за тази трансформация е неизвестна.

Фибросаркомът може да бъде разделен на следните категории:

• Първичен медуларен фибросарком
• Първичен повърхностен фибросарком
• Вторичен фибросарком
• Мултицентричен фибросарком
• Вроден фибросарком

Последните две са изключително редки. Има две съобщени случаи в медицинската литература на вроден фибросарком на костите. Повечето случаи на първичен медуларен фибросарком на костта са междинни до висок клас, често умерено до слабо диференцирани и с изобилна клетъчност. Само малък процент от медуларните лезии са с нисък клас.

Първичният медуларен фибросарком има предилекция към метафизите на дългите кости около коляното. Изолираните диафизиални или епифизиални лезии са редки. Повечето лезии демонстрират литично, деструктивно увреждане на рентгенографията. Прогнозата е по-лоша при междинните до висококачествени медуларни лезии в сравнение с нискокачествените медуларни и повърхностни лезии.

Има дебат дали фибросаркомът може да възникне от повърхността на костта или ако тези лезии са тумори на меките тъкани, които растат върху костта. Независимо от това, тези лезии се срещат по-рядко, отколкото медуларната форма на фибросарком и имат по-добра прогноза. Повечето повърхностни лезии са с ниска степен на диференциация.

Вторичният фибросарком обхваща приблизително 25-30% от фибросаркомите на костите. Анатомичното разпределение е променливо, тъй като местоположението до голяма степен зависи от естественото разпределение на първичната лезия.

Установено е, че фибросарком възниква от съществуващи лезии, като костни инфаркти и лезии, свързани с фиброзна дисплазия, хроничен остеомиелит и болест на Paget, както и в предишни облъчени области на костта. Тази форма на фибросарком е много агресивна и се свързва с много по-лош изход, отколкото е първичният фибросарком на костта.

Туморът може да има различни степени на диференциация:

• ниска степен (диференциран)
• междинен злокачествен образ
• висока злокачествена анамнеза (анапластична)

В зависимост от тази диференциация, туморните клетки могат да наподобяват зрели фибробласти (вретеновидни), секретиращи колаген, с редки митози. Тези клетки са подредени в къси снопчета, които се разделят и се сливат, придавайки вид на "рибна кост". Лошо диференцираните тумори се състоят от по-атипични клетки, плеоморфни, гигантски клетки, многоядрени, многобройни атипични митози и намалено производство на колаген. Наличието на незрели кръвоносни съдове (саркоматозни съдове без ендотелиални клетки) благоприятства метастазирането на кръвния поток.

На срез туморът показва характерните белези за саркомите - дифузен строеж, мековата консистенция и сиво-розов цвят, наподобяващ макроскопския вид на рибено месо. Наличието на некрози и кръвоизливи по срезната повърхност е съществен морфологичен белег на малигненост (фигура 1). Туморът е с неясна граница спрямо околните тъкани и няма оформена капсула.

Фибросаркомът се среща като отделни клиникопатологични субекти: инфантилен (вроден) фибросарком и възрастен фибросарком. Вроденият фибросарком обикновено се появява през първата година от живота и в много случаи присъства при раждането, има слабо мъжко предразположение. Децата имат бързо развиваща се маса, която обикновено включва един от крайниците в подкожната тъкан или в по-дълбоките меки тъкани. Въпреки тежките клинични и патологични открития прогнозата е отлична. Повечето пациенти се излекуват чрез широка локална ексцизия, метастази възникват при по-малко от 10%.

Възрастният тип фибросарком има пикова честота през 40-те години, но може да засегне всяка възрастова група, включително деца, има слабо мъжко предразположение. Някои от случаите възникват след радиация, а редки случаи - на места с предишни белези, особено след изгаряния и обикновено след интервал от десетилетия. Възрастният фибросарком обикновено се представя като дълбоко разположена маса. Тя най-често включва долните крайници, особено бедрото, но често се среща и в горните крайници и торса. Прогнозата за възрастен фибросарком е много по-лоша от тази за инфантилния, като 5-годишната честота на преживяемост е от 40% до 50%. При груба оценка туморите обикновено варират от 5 до 10 сантиметра. Те могат да бъдат добре или лошо очертани и са твърди и бежово-бяло при разрез.

Инфантилните и възрастни фибросаркоми показват сходни хистологични характеристики. При ниско увеличение има клетъчна пролиферация на вретеновидни клетки с физикално подреждане, класически образуващи остър ъгъл или модели на рибена кост (фигура 2). Неоплазмите обикновено са по-клетъчни, отколкото колагенни. Въпреки това, някои добре диференцирани примери могат да имат изобилна колагенация, а склерозиращият епителиоиден вариант на фибросарком има изобилен хиалинизиращ колаген, който може да изолира отделни неопластични клетки, съдържащи чиста цитоплазма.

Съставните клетки обикновено са силно вретеновидни. Въпреки това, в някои вродени случаи, клетките могат да бъдат по-овални, а при склерозиращия епителиоиден вариант клетките могат дори да бъдат закръглени. Ядрата варират от леко до значително нетипични. Митотичната честота обикновено е висока и винаги е по-голяма от 1 митоза на поле с висока мощност, могат да се видят атипични форми.

Електронномикроскопските изследвания показват изявен груб ендоплазмен ретикулум и тънки филаменти, съответстващи на миофибробластна диференциация. Имунохистохимичните изследвания могат да демонстрират положителност за актин, особено при инфантилния вариант.