Клинична патология при синдром на Wegener

Грануломатоза с полиангиит, известна преди като грануломатоза или синдром на Wegener, е рядко мултисистемно автоимунно заболяване с неизвестна етиология. Нейните отличителни белези включват некротизиращо грануломатозно възпаление и пауци-имунен васкулит в малки и средни кръвоносни съдове.

Патологичните отличителни белези на синдром на Wegener са васкулитите на малките до средни по размер съдове, "географската" некроза и грануломатозното възпаление, особено в дихателните пътища. Първоначалната патологична лезия е тази на гранулома, който се смята, че е причинен от клетъчни имунни процеси.

Експозициите на околната среда, включително инфекциите на дихателните пътища, са включени като фактори, стимулиращи образуването на грануломи. По-доброто разбиране на прогресията от гранулома до васкулит може да хвърли светлина върху възможната етиология и патогенеза на синдром на Wegener. Вероятно съществува сложно взаимодействие между околната среда и гостоприемните фактори, много от които са генетично определени. Клетъчните имунни процеси също участват в тъканното увреждане, дължащо се на възпалителната каскада.

В лигавицата на синусите, дихателните пътища (трахея, бронхи) и белите дробове се развива грануломатозно възпаление. Паралелно с това се намира генерализиран некротичен васкулит и огнищен гломерулонефрит.

Макроскопски се установява, че околоносните синуси (понякога с частична деструкция на стените им) са изпълнени с гъст гноен ексудат, съдържащ и тъканен детрит. По устните, езика, назофаринкса, ларинкса и най-вече по лигавицата на трахеята и бронхите могат да се намерят разязвявания, причиняващи масивен кръвоизлив. В белите дробове се опипват плътни възли, които могат да обхванат цял дял. Те са добре ограничени, сиво-жълти на цвят и наподобяват на туберкулозни огнища.

Микроскопски при синдром на Wegener в централните части на тези огнища се намира некроза, по периферията, на която има епителоидни клетки, фибробласти, лимфоцити, еозинофилни левкоцити и единични многоядрени клетки тип "чуждо тяло" и тип Langhans.

Хистопатологичните особености на синдром на Wegener в белия дроб се състоят от комбинация от некротизиращ васкулит и некротизиращо грануломатозно възпаление. Области на некроза заменят големи части от белодробния паренхим. Областите на некроза съдържат изобилие от ядрени отпадъци и имат неправилна, „географска” форма, получена от назъбени граници (Фигура 1). Ръбът на палисадни епителиоидни хистиоцити често граничи с некротичните зони. Многоядрените гигантски клетки могат да се видят разпръснати в зоните на некроза и смесени с острия и хроничен възпалителен инфилтрат. В допълнение към обширната некроза и грануломатозното възпаление, има данни за некротизиращ васкулит. Стените на съдовете показват остро и хронично възпаление и фибриноидна некроза. Често срещана проява на синдром на Wegener е васкулитът на малки кръвоносни съдове (капилярит или артериолит), включващ алвеоларните капиляри или малки артериоли.

Специален вариант се характеризира с алвеоларен кръвоизлив и капилярит. Пациентите с тази форма на заболяването присъстват с хемоптиза и дифузни белодробни инфилтрати и често следват фулминантен курс до смърт. При хистологична оценка, алвеоларния кръвоизлив е най-забележителното откритие, съпроводено с остър капилярит, който може да е коварен. Капиляритът се характеризира с фокална експанзия на алвеоларните прегради от неутрофили, които проявяват индивидуална клетъчна некроза. Наблюдавани са разрушаване и некроза на алвеоларните прегради, а капилярните стени не могат да бъдат забелязани, а само изведени от местоположението на инфилтрата. Обикновено еозинофилите не са видим компонент на възпалителния инфилтрат в синдром на Wegener, но могат да бъдат видни в редкия еозинофилен вариант на заболяването. Необичайният бронхоцентричен вариант на синдром на Wegener се характеризира с локализиране на некротизиращо грануломатозно възпаление предимно около бронхиоли.

Многобройни изследвания сочат имунологични механизми като основна причина за синдром на Wegener. Имунокомплексното отлагане, ревматоидният фактор и повишените нива на имуноглобулин (Ig) E са доказани в случаите на заболяването. Антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCAs) са открити при повече от 90% от пациентите. ANCAs са антитела към компонентите на неутрофилните и моноцитните гранули, които могат да бъдат открити чрез индиректна имунофлуоресценция или чрез ензимно свързан имуносорбентен анализ. Идентифицирани са два вида: C-ANCA, който е насочен срещу компонент на неутрофилни азурофилни гранули и P-ANCA, който е насочен главно срещу миелопероксидаза. С-ANCA е по-специфичен за синдром на Wegener и обикновено се използва за проследяване на активността на болестта и за поддържане на диагнозата в двусмислени случаи.