Плеоморфен аденом

Плеоморфният аденом е често срещана доброкачествена неоплазма на слюнчените жлези, характеризираща се с неопластична пролиферация на паренхиматозни жлезисти клетки заедно с миоепителни компоненти, имащи злокачествена потенциалност. Това е най-често срещаният вид тумор на слюнчените жлези и най-често срещаният тумор на паротидната жлеза. Името му произтича от архитектурния плеоморфизъм (променлив вид), наблюдаван от светлинната микроскопия. Той е известен още като смесен тумор, който се отнася до неговия двойствен произход от епителните и миоепителни елементи, за разлика от неговия плеоморфен вид.

Плеоморфният аденом показва широко цитоморфологично и архитектурно разнообразие. Туморът има следните 3 компонента:

• Компонент на епителна клетка
• Компонент на миоепителни клетки
• Стромален (мезенхимален) компонент

Идентифицирането на тези три компонента, които могат да варират количествено от един тумор в друг, е от съществено значение за разпознаването на плеоморфния аденом. Този тумор се нарича и доброкачествен смесен тумор.

Въпреки че етиологията на плеоморфен аденом не е известна, честотата на този тумор се увеличава 15-20 години след излагане на радиация. Едно проучване показва, че маймунският вирус (SV40) може да играе важна роля в развитието му.

Сред големите слюнчени жлези, опашката на повърхностния лоб на паротидната жлеза е най-честото място на поява на плеоморфен аденом (70-80% от случаите), въпреки че тази лезия може да се появи във всяка паротидна област. Туморът е по-рядко наблюдаван в субмандибуларната жлеза (10%) и рядко се среща в сублингвалната жлеза (1%).

По отношение на малките слюнчени жлези (5-10% от случаите), небцето (по-специално свързването на мекото и твърдото небце) и устните са най-често срещаните места за плеоморфния аденом. Други места на слабо засягане на слюнчените жлези включват носа, параназалните синуси и ларинкса.

Редки или необичайни места на поява включват ектопични тъкани на слюнчените жлези (например в долната челюст, шийните и аксиларни лимфни възли). Многобройните тумори са необичайни (1:40 000), но се появяват метахронни и синхронни тумори. Съобщава се за синхронна поява на плеоморфен аденом и тумор на Вартин (вторият най-често срещан доброкачествен тумор на слюнчените жлези).

Плеоморфният аденом е най-честият тумор на слюнчените жлези при деца и възрастни. В повечето серии той представлява 45-75% от всички неоплазми на слюнчените жлези. Годишната честота е приблизително 2-3,5 случая на 100 000 население. Среща при индивиди от всички възрасти. Въпреки това, той е най-често срещан в третото до шестото десетилетие от живота. Средната възраст при представяне е между 43 и 46 години. Плеоморфният аденом се наблюдава по-често при жените, отколкото при мъжете.

Туморът обикновено е солитарен и се представя като бавно растяща, безболезнена, твърда единична нодуларна маса. Изолираните възли са по-скоро израстъци на основния нодул, отколкото мултинодуларна презентация. Обикновено е подвижен, освен ако не е намерен в небцето и може да причини атрофия на мандибуларното рамо, когато е разположен в паротидната жлеза. Когато е намерена в паротидната опашка, тя може да се окаже като извивка на ушния лоб. Макар че са класифицирани като доброкачествени тумори, плеоморфните аденоми имат капацитет да нарастват до големи пропорции и могат да претърпят злокачествена трансформация. Въпреки че е доброкачествен, туморът е анеуплоиден, той може да се повтори след резекция, нахлува в нормалните съседни тъкани, а отдалечени метастази са докладвани след дълги интервали от време (+10 години). Този тумор най-често се появява в долния полюс на повърхностния лоб на засегнатата жлеза, около 10% от туморите възникват в по-дълбоките части на жлезата.

При макроскопско изследване плеоморфният аденом е единична, мобилна, добре ограничена маса. Цветът му може да варира от белезникаво до сиво до синкаво, а размерът му може да варира от няколко милиметра до доста голям или дори гигантски размер. Плеоморфните аденоми са неправилно оформени и имат боселирана повърхност. Дегенеративни и кистични промени могат да бъдат наблюдавани при секционирането. Не е необичайно да наблюдавате доказателства за фокален или масивен инфаркт. Рецидивиращите тумори характерно се проявяват като множество възли с променлива големина.

В паротидната жлеза, туморът обикновено е заобиколен от фиброзна капсула с променлива дебелина, която може да бъде фокусно дефицитна, особено при повече мукоидни тумори (фигура 1). В малки слюнчени жлези обикновено не се вижда никаква капсула.

Микроскопски сателитни туморни възли, псевдоподия и капсулно проникване могат да се видят отвъд капсулата. Това може да е причина за рецидив на плеоморфни аденоми в случаите, които са лекувани с обикновена енуклеация или в случаи, при които хирургична резекция е извършена с недостатъчни хирургични граници.

Епителният компонент се състои от епителни и миоепителни клетки с дивергентни модели на растеж, включително трабекуларна, тубуларна, твърда, кистична и папиларна архитектура. Чистите епителни клетки са предимно кубоидни. Клетки, които проявяват миоепителни характеристики, могат да имат плазмоцитоидна, епителиоидна, вретеновидна, онкоцитна или светлоклетъчна морфология.

В някои проучвания, най-често срещаният миоепителен клетъчен тип, който се среща, показва морфология на плазмоцитоидната клетка. Типът на вретеновидната клетка е следващият най-често срещан тип. Всички клетъчни елементи се появяват цитологично, без значителна митотична активност.

Каналите и тубулите, наблюдавани при плеоморфните аденоми, обикновено показват облицовка, състояща се от 2 клетъчни типа - тоест групирани модифицирани миоепителни клетки. Кубоидалните епителни клетки понякога имат ясна цитоплазма. Цитоплазмата на миоепителните клетки варира от дълбоко еозинофилна до ясна.

При ограничена биопсична проба, характеристиките, наблюдавани в дукталните или тубуларните елементи, могат да доведат до объркване на плеоморфния аденом с други тумори на слюнчените жлези, които имат подобна архитектура, като аденоиден кистичен карцином и епител-миоепителен карцином. В някои случаи, тубулите или каналите имат по-слабо определен околен миоепителен слой.

Стромалният компонент е продукт на модифицираните миоепителни клетки и може да изглежда мукоиден, миксоиден, хиалинов, хондроиден, миксохондроиден или дори костен. Стромно модифицираната миоепителна клетка може да претърпи хондроидна или костна метаплазия. Хондроидните области представляват истинско образуване на хрущял (съдържащ колаген тип II и кератин сулфат). Това откритие има тенденция да бъде специфично за плеоморфния аденом и по този начин спомага за диференцирането му от други предполагаеми тумори на слюнчените жлези.

Някои автори са открили, че видна хиалинизирана строма е свързана с тумори, които могат да имат склонност към злокачествена промяна. Важно е да се отбележи, че в други тумори на слюнчените жлези, особено аденоидния кистичен карцином, може да се наблюдава и буйна хиалинизация. Когато преобладават клетъчните елементи, резултатът е богат на епителни клетки или богати на миоепителни клетъчни елементи плеоморфни аденоми. Когато преобладава мезенхимният/стромалният компонент, резултатът е богат на строма плеоморфен аденом. Плеоморфният аденом с еднаква част от двата компонента често се нарича класически или смесен тип тумор.

Тези разлики в клетъчно-стромалното съотношение не изглежда да водят до никакви клинични разлики в поведението на тумора. В много случаи, обаче, различни региони в един и същ тумор показват забележителни вариации в морфологията и клетъчността. Плеоморфният аденом понякога проявява необичайни компоненти, включително мастни клетки, лигавични клетки, плоскоклетъчни клетки, онкоцитни клетки, серозни ацини, фибродипозна тъкан и кристални образувания като тирозинови или оксалатни кристали (фигура 2).

Понякога при плеоморфния аденом се наблюдават кистозни промени. Може да има голяма киста, или туморът може да бъде мултикистичен. Такива промени обаче не оказват влияние върху клиничното протичане на тумора. Некроза и повишена митоза не се срещат често при тумора. Когато това се случи, е необходимо задълбочено търсене на доказателства за злокачествена промяна. Фокален инфаркт може да доведе до подобни промени в тумора и тази възможност също трябва да се разгледа внимателно. Други атипични находки, като повишена клетъчност, фокална атипия, плеоморфизъм и капсулно разширение, не трябва да се тълкуват като индикация за злокачествена промяна в отсъствието на други потвърждаващи доказателства.

Смята се, че случайното наличие на доброкачествени туморни фрагменти в съдовите пространства в тумора или в непосредствената перитуморална васкулатура е резултат от периоперативна манипулация на тумора по време на хирургична резекция и не трябва да се интерпретира като индикация за съдова инвазия.

За повечето пациенти с доброкачествени, добре ограничени тумори, прогнозата е отлична след хирургична резекция. Въпреки това, рецидивът може да бъде проблем с плеоморфните аденоми, особено тези, които се срещат в паротидната жлеза. Рецидивирането е свързано с много фактори, включително непълна капсула, разширяване на туморните възли отвъд капсулата и интраоперативно разкъсване на тумора, при което съдържанието на тумори се излива в оперативното поле.

Рецидивите обикновено се появяват по многонодулен начин. В някои случаи тя включва микроскопични елементи, които правят оперативен контрол изключително труден и увеличават риска от многобройни повторни рецидиви, както и риска от бъдеща злокачествена трансформация. Рецидивите са свързани с тумори с високо мезенхимно съдържание, особено хондроидна и миксоидна строма. В някои серии рецидивите изглежда са по-чести при по-младите пациенти, отколкото при по-старите.