Миксом

Миксомите са редки доброкачествени тумори. Те се срещат на различни места като сърце, кости, подкожни и апоневротични тъкани, урогенитален тракт и скелетни мускули. Известно е, че те произхождат от примитивни мезенхимни клетки, които губят способността си да произвеждат колаген, но произвеждат излишък от хиалуронова киселина и незрели колагенни влакна.

Миксомът е хипоклетъчна неоплазма на вретеновидната клетка с екстензивна миксоидна строма. Те са склонни да се появяват в големи мускули и са доброкачествени. Интересното е, че миксом може да се появи при няколко наследствени синдрома, включително комплекс на Карни и синдром на Мазабрайд.

Миксомите са най-честият вид сърдечни тумори във всички възрастови групи, представляващи една трета до половината от случаите след смъртта и около три четвърти от туморите, лекувани хирургично. Повечето атриални миксоми, независимо дали са леви или десни, възникват от предсърдната преграда. Около 10% имат други места на произход, по-специално задната стена, предната стена (по реда на честотата). Миксомите често се намират в лявото предсърдие и предизвикват симптоми, когато фрагментират и причиняват системни емболии или когато възпрепятстват функциите на сърдечната клапа и причиняват белодробна конгестия.

Световната здравна организация (СЗО) определя сърдечния миксом като неоплазма, съставен от звездообразни до закръглени мезенхимни клетки, поставени в миксоидна строма.

Повечето миксоми (80-90%) се намират в лявото предсърдие. Десните атриални миксоми са склонни да бъдат по-твърди и съседни от ляво-атриалните миксоми, с по-широко прикрепване към предсърдната стена или преграда. Те могат да бъдат многоцентрови (в една камера) или биатриални. Повечето случаи са спорадични, приблизително 10% са фамилни и се предават по автозомно доминантен начин. Многобройни тумори се срещат при приблизително 50% от фамилните случаи и по-често се намират в камерата. Миксомите могат да бъдат полипоидни, кръгли или овални. Те са желатинови с гладка или лобулирана повърхност и обикновено са белезникави, жълтеникави или кафяви на цвят. Мобилността на тумора зависи от степента на прикрепване към междупредсърдната преграда.

Въпреки че атриалните миксоми обикновено са доброкачествени, се съобщава за локален рецидив поради неадекватна резекция или злокачествена промяна. Понякога атриалните миксоми се повтарят на далечно място поради вътрешно съдово туморно емболизиране. Рискът от рецидив е по-висок при синдрома на фамилния миксом.

Приблизително 75% от спорадичните миксоми се срещат при жените. Женското преобладаване на пола е по-слабо изразено при фамилните атриални миксоми.

Въпреки че са представени многобройни теории за етиологията на сърдечните миксоми, остава да бъде определена точната хистогенеза на тези тумори. За известно време се смята, че сърдечните миксоми се пораждат от мурални тромби. Разликите между миксомите и тромбите обаче са значителни. Въпреки че муралните тромби са склонни да се появят при индивиди със сърдечно-съдово заболяване и на много места в сърцето, миксомите възникват на едно място: главно в близост до fossa ovalis.

Освен това, хистологично, миксомите не се организират във фиброзна тъкан или показват стратификация - класическа особеност на муралните тромби. Сърдечните миксоми също се държат по различен начин от тромби в проучвания на тъканни култури. Този набор от доказателства в подкрепа на неопластичния характер на миксомите доведе до консенсус, че сърдечните миксоми не са от тромботичен произход и всъщност са неопластични.

Импулсът за тази неопластична трансформация също е неясен. Въпреки че генетичните фактори очевидно играят роля в синдромите на миксом, те не изглежда да предлагат последователни обяснения при спорадични случаи. Независимо от точната етиология на сърдечните миксоми, изследванията на морфологията, ултраструктурата и имунопероксидазата, направени до момента, предполагат, че неопластичните клетки са с примитивен многопотенциален мезенхимен произход.

По-голямата част от сърдечните миксоми се проявяват като кавитарни гелообразни маси, които се появяват в съседство с fossa ovalis в лявото предсърдие. Обикновено те възникват "на краче", вариращи от порядъка на няколко милиметра до над 15 сантиметра. Съобщено е, че сърдечните миксоми са с тегло до 250 грама.

Сърдечните миксоми могат да имат гладка или папиларна повърхност и може да имат адхезия към тромб. Както папиларните израстъци, така и повърхностните тромби могат да бъдат ронливи по природа и да бъдат подложени на емболизация. При разрез те често имат разнообразен външен вид, като участъците от тъкан в перлено бяло, бледосиво и жълто са запечатани от тъмночервен кръвоизлив, некроза или калцификация (фигура 1).

Диагнозата на сърдечния миксом зависи предимно от наличието на миксомни или лептидните клетки, описани в определението на Световната здравна организация. Миксомните клетки често са звездообразни с еозинофилна цитоплазма и неразградими клетъчни граници (фигура 2). Техните яйцевидни ядра обикновено са бледи с отворен хроматин. Нуклеолите може да са видни.

Архитектурно, миксомните клетки образуват пръстени, корди и гнезда, които често са тясно свързани с капилярите. Клетките също могат да съществуват поотделно като стелатни клетки в миксоидна структура, която се състои от променливи количества протеогликани, колаген и еластин и която често съдържа лимфоцити, плазмени клетки и хистоцити.

Екстравазалните еритроцити и отлагането на хемосидерин са неизменно присъстващи (фигура 3). Тънкостенни кръвоносни съдове могат да се видят по време на лезията, с дебелостенни кръвоносни съдове, които обикновено се намират в близост до крачето. Миксомите са показали, че развиват васкуларен ендотелен растежен фактор, който може да допринесе за високата васкуларност, често срещана при тези тумори.

Може да бъде идентифицирана фиброза, некроза, тромбоза, калцификация или образуване на Gamna-Gandy тяло (дегенерация на калцифично/сидеротично еластично влакно, фигура 4). Тези вторични, дегенеративни промени често се дължат на дълъг клиничен курс и се срещат по-често в десните атриални миксоми. За да се предотврати неправилна диагноза, за хирургичния патолог е важно да се има предвид, че миксомите често имат прилепнал тромб на повърхността им.

В допълнение към по-често срещаните хистопатологични признаци на сърдечни миксоми, описани по-горе, хетероложни елементи като колонен епител (понякога образуващи жлези), образуване на кости, екстрамедуларна хематопоеза. Тези елементи обаче са доста редки и са открити при по-малко от 2% от сърдечните миксоми.

Повечето проучвания, които излагат да дефинират миксомите въз основа на имунохистохимия, дават малко противоречиви резултати. Миксомните клетки проявяват имунореактивност към каретитин, виментин и алфа-1 антихимотрипсин. По-специално, калретининът се оказва доста полезен при разграничаването на сърдечни миксоми от мурални тромби и папиларни фиброеластоми, като и двете от тях нямат имунореактивност към това вещество.

Сърдечните миксоми са показали, че са променливи имунореактивни спрямо S-100, актин на гладкия мускул, дезмин, алфа-1 антитрипсин, синаптофизин, неврон-специфична енолаза, фактор VII, CD34 и CD31. Въпреки че миксомните клетки сами по себе си не са имунореактивни към цитокератините, миксомите могат да проявят реактивност в хетероложните жлезисти елементи, когато присъстват.

Миксомите могат да се повтарят локално (обикновено с непълна резекция) и да се разпространят на отдалечени места чрез емболизация. След емболизиране миксомите са способни да се инфилтрират в артериалната стена и да произвеждат хистологично идентични тумори в мястото на емболизиране. Такива лезии са описани в кожата, централната нервна система, белите дробове и костите.