Лейомиосарком

Лейомиосаркомът е агресивен сарком на меките тъкани, получен от гладкомускулни клетки, обикновено от произход на матката, стомашно-чревния тракт или меките тъкани. Саркомите са злокачествени тумори, възникващи от мезенхимни клетъчни линии. Те включват хетерогенна група от ракови заболявания, всяка от които с уникални клинични, хистологични и радиографски характеристики. Саркомите на меките тъкани съставляват 0.7% от злокачествените заболявания. Те обикновено се класифицират според нормалната клетъчна линия, която най-много приличат. От всички саркома на меките тъкани приблизително 5-10% са лейомиосаркоми. Смята се, че лейомиосарком на меките тъкани възниква от клетките на гладките мускули, облицоващи малките кръвоносни съдове. Лейомиосаркомът може да възникне и директно от вътрешните органи, включително стомашно-чревния тракт и матката.

Най-често се развива в ретроперитонеума, но може да се развие и в крайниците. Лейомиосарком има висока честота на рецидив и метастази. Важно е да се определи дали туморът е кожен или дълбок, защото двата типа се държат много различно. Кожният лейомиосарком обикновено е по-доброкачествен, докато дълбокият лейомиосарком е много агресивен и резистентен на много видове лечение.

Няма специфични клинични признаци на лейомиосарком, които отличават тези тумори от други саркоми на меките тъкани. Жените са засегнати повече от мъжете (2:1), като заболяването обикновено се проявява през 5-то и 6-то десетилетие на живота. Това разпределение на пола може да отразява пролиферацията на гладката мускулатура, която може да възникне в отговор на естроген. Прогнозата и лечението варират в зависимост от мястото и степента на първичния тумор, както и от наличието на метастазирано заболяване. Туморът обикновено засяга възрастни, но може да се появи в детството.

Гладкомускулните клетки съставляват неволевите мускули, които се намират в повечето части на тялото, включително матката, стомаха и червата, стените на всички кръвоносни съдове и кожата. Поради това е възможно лейомиосаркомите да се появяват на всяко място в тялото. Те са най-често срещани в матката, стомаха, тънкото черво и ретроперитонеума.

Маточните леомиосаркоми идват от гладкия мускул в мускулния слой на матката. Кожните лейомиосаркоми се получават от пилоеректорни мускули в кожата. Стомашно-чревните лейомиосаркоми водят началото си от гладкия мускул в стомашно-чревния тракт или алтернативно от кръвоносен съд. В повечето други първични места - торса, коремните органи - изглежда нарастват от мускулния слой на кръвоносния съд. Така лейомиосарком може да има първично място на произход навсякъде в тялото, където има кръвоносен съд.

Хистологично, лейомиосаркомите, които възникват в различни анатомични места, са сходни. Въпреки това, въз основа на местоположението на тумора, прогнозата и възможните лечения се различават. Поради тази причина лейомиосарком е разделен в следните групи:

• Лейомиосарком на меките тъкани
• Лейомиосарком от кожен произход
• Лейомиосарком от съдов произход (голям съд)
• Лейомиосарком в имунокомпрометиран гостоприемник
• Лейомиосарком на костите

Имунохистохимичният анализ показва, че клетъчната линия на произход на лейомиосарком на меките тъкани е клетката на гладкия мускул. Най-често срещаното място е ретроперитонеумът, представляващ 50% от всички случаи. Саркомите на гладкия мускул, възникващи от коремните органи или матката, се считат за различни заболявания. Други места на засягане включват дълбоките меки тъкани на крайниците. Лейомиосарком на меките тъкани се смяташе, че възниква от лейомиоми, но сега се смята, че това е изключително рядко явление. Повечето злокачествени лейомиосаркоми възникват независимо и не са свързани с доброкачествени тумори. Хистологичните изследвания на соматични лейомиосаркоми от мека тъкан показват, че много, ако не всички, от тези тумори възникват директно от клетките на гладките мускули, обвиващи малките кръвоносни съдове.

Лейомиосаркомът от кожен произход може да възникне в дермата. Когато това се случи, той се нарича кожен лейомиосарком. За разлика от другите форми на лейомиосарком, мъжете са засегнати повече от жените в съотношение 2:1. Тези лезии обикновено са малки, когато са диагностицирани за първи път (1-2 сантиметра), а прогнозата е като цяло добра. Туморите, които се развиват в подкожната тъкан, възникват от малки или микроскопични съдове и трябва да се считат за лейомиосарком на соматични меки тъкани. Поведението на тези тумори е по-съвместимо с това на по-дълбоките тумори, отколкото с интрадермалните тумори. Когато лезията е ограничена до дермата, обикновено не се появяват метастази. По-дълбоките лезии могат да се метастазират в до 30-40% от случаите, обикновено хематогенно към белите дробове. Лечението се състои от широка резекция и често е лечебно при лезията първоначално се ограничава до дермата, независимо от хистологичния клас.

Лейомиосаркомът от съдов произход рядко възниква директно от големите кръвоносни съдове, но когато го прави, той се нарича лейомиосарком със съдов произход. Има само няколкостотин публикувани съобщения за лейомиосарком със съдов произход. При един преглед на 86 случая, лейомиосаркомът от съдов произход е показал склонност към системи с по-ниско налягане. Най-често засегнати са били по-големите вени (68 случая), по-специално долната вена кава (в 33 случая), а по-рядко белодробната артерия (10 случая) и рядко периферните артерии (8 случая).

Ако туморът се развие в долната вена кава в супра-чернодробния сегмент, се развива синдромът на Budd-Chiari. Тези тумори обикновено не са хирургично резективни. Симптомите се определят от анатомичното разположение на лезията и местната съдова физиология и модели на дренаж. Артериалният лейомиосарком обикновено засяга белодробната артерия.

От 70-те години насам са съобщени редица случаи на лейомиосарком в имунокомпрометирани гостоприемници, които са претърпели трансплантация и са лекувани с имуносупресивни режими. Напоследък има и други случаи, в които се включват хора, заразени с ХИВ/СПИН. Изглежда има връзка между тези имунокомпрометирани пациенти и супер инфекцията с вируса на Epstein-Barr.

Първичният лейомиосарком на костта е изключително рядък (фигура 1). Има съобщени приблизително 90 случая, тъй като първоначално са описани през 1965 година. Много случаи, за които се смята, че представляват първично заболяване на костите след по-нататъшно изследване, всъщност представляват метастатично заболяване от друго място или косвена инвазия от съседна лезия на меките тъкани. Повечето случаи на лейомиосарком на костите, съобщени досега, са били в метафизата на дългите кости. Предполага се, че тези лезии възникват от клетките на гладките мускули, облицоващи интракостните съдове или от плурипотентните мезенхимни клетки. Хистологията е същата като лейомиосаркома на меките тъкани.

Хистологичният външен вид на лейомиосарком на меките тъкани проявява значителна вариабилност. Типичните особености включват високо клетъчно поле с изобилна розова до тъмночервена цитоплазма върху оцветяване с хематоксилин и еозин. Клетките са разположени във фасциите, а в добре диференцирани тумори тези честоти са често подредени под прав ъгъл, което позволява идентифициране както на надлъжните, така и на напречните сечения в едно поле. Ядрата обикновено са разположени централно и класически са оформени като пури (фигура 2). Една от основните характеристики е наличието на миофибрили, които са надлъжни и се движат по дължината на клетката. Тъй като клетките стават все по-диференцирани, те се дезорганизират и започват да губят отличителните си характеристики.

Лейомиосарком на соматичните меки тъкани има редица хистологични подтипове, включително епителиоиден лейомиосарком, миксоиден лейомиосарком, възпалителен лейомиосарком, грануларен клетъчен лейомиосарком и дедиференциран лейомиосарком. Клиничното значение на тези подтипове не е добре проучено.

Хистологичните особености при светлинната микроскопия са най-важните фактори при диагностицирането на лейомиосарком. Въпреки това, допълнителните модалности, включително имунохистохимията и електронната микроскопия, играят важна потвърждаваща роля. Имунохистохимията подпомага диагностиката чрез демонстриране на наличието на мускулни специфични маркери, включително: дезмин, мускулен специфичен антиген, цитокератин и епителен мембранен антиген. Въпреки че не се изисква диагнозата, един или повече от тези маркери обикновено се срещат в проби от лейомиосарком. Електронната микроскопия е полезна за по-нататъшно изясняване на класическата ядрена морфология, наблюдавана в този тумор. Цитогенетичният анализ на големи серии от сарком на меките тъкани, включително лейомиосарком, не показва последователна хромозомна аберация или транслокация.

Размерът, клетъчността, атипията, некрозата и митозите на високо енергийно поле са показатели (фигура 3), които помагат да се определи разликата между доброкачествен тумор на гладкия мускул и лейомиосарком. От тези показатели най-надеждни са митозите на високо поле. Важно е да се отбележи, че прагът на митотичните скорости, които биха квалифицирали тумора като злокачествен при лейомиосаркома на меките тъкани, е по-нисък от този, използван при маточния лейомиосарком. Когато се разглеждат тумори на гладките мускули на меките тъкани, наличието на всякакви митотични фигури би трябвало да доведе до подозрение за злокачествено заболяване, особено в присъствието на клетъчна атипия или фокална некроза.