Клинична патология при ателектаза на белия дроб

Названието "ателектаза" се използва за означаване на непълното разгъване на белодробния паренхим или на свиването му, следкато той вече е функционирал. В последния случай терминът белодробен колапс (collapse pulmonis) е по-правилен. Независимо от това кой термин се използва се разбира, че въздухът в белия дроб или съответната му част напълно липсва или количеството му е намалено.

Честота и разпространение на белодробната ателектаза е разнообразна. Този патологичен процес се среща почти при всяка аутопсия и се явява като усложнение на други заболявания. Рисковите фактори, свързани с повишената вероятност за развитие на ателектаза на белия дроб, включват: хирургични интервенции (торакални, кардиопулмонални операции), използване на мускулна релаксация, затлъстяване, високи нива на кислород. Друга честа причина е белодробната туберкулоза. Пушачите и възрастните хора също са изложени на повишен риск.

В зависимост от механизмите на възникване ателектазата може да бъде:

• Обтурационна ателектаза - тя е последица на механично запушване на лумена на бронх от тумор, чуждо тяло, възпалителен ексудат, бронхоспазъм. Поради постепенно развиващата се резорбция на въздуха дистално от обструкцията, тя се нарича и резорбционна.
• Компресионна ателектаза - тя се получава при свиване на белодробния паренхим при натиск от патологичен процес в плевралната (пневмоторакс, хидроторакс, хемоторакс, плеврит, тумор и други) или коремната кухина (субдиафрагмален абсцес, след оперативни интервенции и други).
• Контракционна ателектаза - среща се при ограничаване на свободното разгъване на белодробния паренхим от огнищни фибро-склеротични процеси в него.
• Фетална (първична) ателектаза наблюдава се у новородени, поради не разгъването на белодробния паренхим. Обикновено се дължи на незрялост на белия дроб, вътреутробна асфиксия с аспирация на околоплодни води, увреждания в централната нервна система.
• Сърфактантдефицитна ателектаза - увреждане на сърфактанта настъпва при вдишване на разграждащи го вещества (спирт, етер, керосин, газове при горене на лакове и пластмаси и други), при продължително инхалиране на чист кислород и други. С недостига на сърфактант се обяснява ателектазата, която може да се развие няколко часа след раждане, особено у недоносени.

Патофизиологичните механизми на ателектаза на белия дроб включват:

• Резорбционна или обструктивна ателектаза поради вътрешна или външна обструкция на дихателните пътища
• Пасивна ателектаза от диафрагмена дисфункция и хиповентилация
• Компресионна ателектаза от компресия на белодробната тъкан и неефективно алвеоларно разширение от вътрешни или гръдни сили
• Адхезивна ателектаза поради повишеното повърхностно напрежение

Вътрешната обструкция на дихателните пътища е най-честата причина за ателектаза при деца, а астмата е най-често срещаното нарушение, което предразполага пациентите към ателектаза на белия дроб. Други причини включват бронхиолит, аспирация, ендобронхиална туберкулоза, аспирация при гастроезофагеален рефлукс, чужди тела в дихателните пътища, муковисцидоза и повишени или ненормални секреции на дихателните пътища по други причини. Децата под 10-годишна възраст имат по-малка вероятност да са развили вътрешновъздишни канали на Ламберт или интералвеоларни пори на Кон. По този начин, малките деца зависят повече от храненето на дихателните пътища, за да попадне въздуха в алвеолите. Когато техните дихателни пътища се възпрепятстват, те са по-склонни да развият ателектаза, отколкото по-големите деца, които са развили тези комуникации.

Външната компресия на дихателните пътища е най-вероятно да се получи от разширени лимфни възли (като тези, дължащи се на туберкулозна инфекция), лимфом и други тумори в гръдния кош. Ателектазата често се наблюдава при деца, които се подлагат на седация.

Ателектазата, дължаща се на компресирана белодробна тъкан, се появява най-често при наличие на въздух, кръв, гной в плевралното пространство. Вътреторакалното абдоминално съдържание, масите в гръдната стена, кардиомегалия и необичайна гръдна стена могат да компресират съседна белодробна тъкан. Ако се увеличи част от белия дроб, например при вроден емфизем, или ако възникне фокално свръхналягане по някаква друга причина, тя може да компресира съседния бял дроб, причинявайки ателектаза на белия дроб.

Липсата на повърхностно активно вещество върху алвеоларната повърхност поради гной или материя от клетки, отломки може да предизвика повишено повърхностно напрежение и последващ алвеоларен колапс. Някои примери включват респираторен дистрес у новородено, аспирация на мекониум, пневмония и остър респираторен дистрес синдром.

Макроскопски при ателектаза на белия дроб се установява, че белодробните ателектатични участъци са с тъмночервен цвят, хлътнали под нивото на плеврата. Ако е ангажиран цял сегмент или белодробен дял, то те изглеждат с намален размер, а медиастинумът е изместен към ателектатичния бял дроб. Поради концентрацията на въглищен прах, по-старите огнища на ателектаза изглеждат сиво-черни. У мъртвородени ателектазата е тотална и намалените по размер бели дробове при поставяне в съд с вода потъват.

Микроскопски при ателектаза на белия дроб се установява, че площта на алвеолите е силно намалена. Перилобуларните преградки, бронхите и кръвонапълнените кръвоносни съдове са приближени помежду си (фигура 1). При отстраняване на причината за ателектазата е възможно пълно възстановяване на белодробната структура.

Влошената очистително-дренажна функция на бронхите при ателектаза е фактор, благоприятстващ развитието на огнищен възпалителен процес - ателектатична пневмония. При продължително съществуваща ателектаза е възможно разрастване на съединителна тъкан - постателектатична пневмосклероза.