Аналгетична нефропатия

Аналгетичната нефропатия е специфична форма на бъбречно заболяване, характеризираща се с бъбречна папиларна некроза и хроничен интерстициален нефрит, причинени от продължителна и прекомерна консумация на аналгетични смеси. То се причинява от аналгетични смеси, съдържащи аспирин или антипирин в комбинация с фенацетин, парацетамол или салициламид и кофеин или кодеин. Заболяването може да се използва и за описание на увреждане на бъбреците от всеки един аналгетичен медикамент.

Специфичните увреждания на бъбреците, предизвикани от аналгетици, са бъбречна папиларна некроза и хроничен интерстициален нефрит. Те изглежда са резултат от намален кръвоток към бъбреците, бърза консумация на антиоксиданти и последващо оксидативно увреждане на бъбреците. Това увреждане на бъбреците може да доведе до прогресивна хронична бъбречна недостатъчност, необичайни резултати от анализа на урината, високо кръвно налягане и анемия. Малка част от хората с аналгетична нефропатия могат да развият бъбречно заболяване в краен стадий.

Аналгетичната нефропатия някога е била често срещана причина за бъбречно увреждане и краен стадий на бъбречно заболяване в някои части на Европа, Австралия и Съединените щати. В повечето райони честотата на заболеваемостта е намаляла рязко, тъй като употребата на фенацетин пада през 70-те и 80-те години на 20-ти век.

Аналгетичната нефропатия е пет до седем пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Бъбречните прояви са неспецифични и се състоят от бавно прогресираща хронична бъбречна недостатъчност с нарушена способност за концентриране на урината. Анализът на урината показа стерилна пиурия и лека протеинурия. Пациентите с аналгетична нефропатия са с повишен риск от преходноклетъчен карцином на уроепитела.

Възрастовият диапазон се простира от 30 до 70 години, с най-висока честота в началото на 50-те години. Забелязва се ежедневна употреба на аналгетици за лечение на хронично състояние на болка и оценките предполагат, че нефропатията се развива след кумулативно поглъщане на 2 до 3 килограма аналгетични препарати. С оглед на прекомерното редовно поглъщане често се съобщава за психологическа зависимост от тези продукти.

Основното увреждане при аналгетична нефропатия е медуларна исхемия, дължаща се на токсични концентрации на метаболити на фенацетин, комбинирани с относителна медуларна хипоксия, утежнени чрез инхибиране на съдоразширяващия простагландинов синтез. Основната патологична последица е папиларната некроза, с вторична тубулна атрофия, интерстициална фиброза и мононуклеарна клетъчна инфилтрация.

Правилната бъбречна функция зависи от адекватен кръвен поток към бъбреците. Бъбречният кръвоток е сложен, строго регулиран процес, който разчита на редица хормони и други малки молекули, като например простагландини. При нормални обстоятелства простагландин Е2, произвеждан от бъбреците, е необходим, за да подпомогне адекватния кръвен поток към бъбреците. Както всички простагландини, синтезата на простагландин Е2 зависи от циклооксигеназите.

Аспиринът и другите нестероидни противовъзпалителни средства са инхибитори на циклооксигеназите. В бъбреците това инхибиране води до понижена концентрация на простагландин Е2, което води до намаляване на кръвния поток. Тъй като притокът на кръв към бъбреците достига първо до бъбречната кора (отвън) и след това до бъбречната медула (отвътре), по-дълбоките структури на бъбреците са най-чувствителни към намален кръвоток. По този начин най-вътрешните структури на бъбреците, известни като бъбречните папили, са особено зависими от синтеза на простагландини, за да се поддържа адекватен кръвен поток. Поради това инхибирането на циклооксигеназите по-скоро селективно уврежда бъбречните папили, повишавайки риска от бъбречна папиларна некроза.

Не е ясно как фенацетин индуцира увреждане на бъбреците. Бах и Харди са предположили, че метаболитите на фенацетин могат да доведат до липидна пероксидация, която уврежда клетките на бъбреците.

Макроскопски при аналгетична нефропатия двата бъбрека са симетрично намалени, с широки хлътвания, редуващи се с надигнати възли по коровата повърхност. Хлътват атрофични участъци на кората, разположени над некротичните папили. Повечето папили са свити, жълтокафеникави, с некротични изменения в различен стадий. Откъснати папили могат да се намерят в легенчето или уретера.

По своята морфология папиларната некроза отговаря на анемичен инфаркт. До нивото на кортико-медуларната връзка се развива коагулационна некроза. На границата с нея възниква демаркационна възпалителна инфилтрация. В кората се наблюдава атрофия на извитите каналчета на прекъснатите нефрони, а в интерстициума - кръглоклетъчни инфилтрати и фиброза. Ако некротичната папила не бъде секвестирана в нея се развива дистрофично калциране и дори формиране на костна тъкан. Важен диференциално диагностичен белег спрямо хроничния пиелонефрит е PAS-позитивното задебеляване на базалната мембрана на малките съдове, разположени под преходния епител и по цялото протежение на уринарния тракт.

Усложненията на аналгетичната нефропатия включват пиелонефрит и краен стадий на бъбречно заболяване. Рисковите фактори за лоша прогноза включват повтарящи се инфекции на пикочните пътища и постоянно повишено кръвно налягане. Аналгетичната нефропатия също така увеличава риска от развитие на рак на пикочната система.