Клинична патология при аборт

Абортът е прекъсване на бременността преди изтичане на 28 гестационна седмица (седми лунарен месец). Абортът е завършек на бременност чрез отстраняване или експулсиране на ембрион или плод, преди той да може да оцелее извън матката. Аборт, който се случва без намеса, е известен като спонтанен аборт. Когато се предприемат умишлени стъпки за прекратяване на бременността, той се нарича индуциран аборт. Немодифицираната дума аборт обикновено се отнася до индуциран аборт. Подобна процедура, след като плодът има потенциал да оцелее извън утробата, е известна като "късно прекратяване на бременността" или по-малко точно като "късносрочен аборт".

Абортите според срока, когато настъпват, биват още:

• ранни - до 16 гестационна седмица (едноетапни)
• късни - между 16 и 28 гестационна седмица (двуетапни - тип раждане)

При спонттен аборт плодът и плацентата могат да се отделят и изхвърлят едновременно - увредени или запазени или последователно, както е при раждането. Понякога се наблюдава състояние обозначено като задържан аборт. Плодът е загинал и заедно с плацентата и околоплодната течност е задържан в маточната кухина - Missed abortion. Абортът по желание принадлежи към изкуствените аборти и в нашата страна е позволен до 12 гестационна седмица.

Епидемиология

Общият процент на спонтанен аборт се отчита като 15-20%, което означава, че 15-20% от признатите бременности водят до спонтанен аборт. Честотата на спонтанния аборт се увеличава допълнително с възрастта на майката. С разработването на високо чувствителни анализи за нивата на човешки хорионгонадотропен хормон, бременността може да бъде открита преди очаквания следващ период. Късното имплантиране на оплодената яйцеклетка отвъд обичайните 8-10 дни след овулацията също има повишен риск от спонтанен аборт.

Около 80% от спонтанните аборти се случват през първия триместър. Честотата на спонтанен аборт намалява с увеличаване на гестационната възраст. Повтарящата се ранна загуба на бременност, определена като 2-3 последователни загуби от клинична бременност, засяга около 1% от всички двойки.

С напредване на възрастта честотата на спонтанните аборти се увеличава. Обикновено разпределението на нивата на спонтанен аборт според възрастта става по следния начин:

• по-млади от 35 години, 15% спонтанен аборт
• възраст 35-39 години, 20-25% процент на спонтанен аборт
• 40-42 години, около 35% процент на спонтанен аборт
• по-възрастни от 42 години, около 50% процент на спонтанен аборт

Жените, които зачеват с помощта на донорски яйцеклетки, имат процент на спонтанен аборт, който е сходен с възрастта на донора на яйцеклетката, а не с възрастта на получателя. Тази информация е добре документирана и показва, че спонтанните аборти се увеличават значително поради стареещите яйцеклетки, а не поради стареещата матка.

Етиология

През първия триместър ембрионалните причини за спонтанен аборт са преобладаващата етиология и представляват 80-90% от случаите. Едно проучване предполага, че възпалителната реакция се проявява при нормална бременност и може да бъде нарушена по време на спонтанен аборт.

Генетичните аномалии в ембриона (хромозомни отклонения) са най-честата причина за спонтанен аборт и представляват 50-65%. Най-често срещаната единична хромозомна аномалия е 45, X кариотип, с честота на 14,6%. Тризомиите са най-голямата група хромозомни аномалии и представляват приблизително половината от всички аномалии, свързани със спонтанен аборт. Тризомия 16 е най-честата открита тризомия. Приблизително 20% от генетичните аномалии са триплоидии.

Тератогенните и мутагенни фактори също могат да играят роля при спонтанен аборт, но количественото определяне е трудно. Ятрогенните причини включват синдром на Ашерман.

Причините за спонтанен аборт от страна на майката включват следното:

• Генетични - възрастта на майката е пряко свързана с риска от анеуплоидия (по-голяма от 30% при хора на възраст 40 години). Двойките с повтарящи се аборти имат 2-3% честота на родителска хромозомна аномалия (балансирана транслокация).
• Структурни аномалии на репродуктивния тракт - вродени дефекти на матката (по-специално маточна преграда), фиброми, цервикална некомпетентност.
• Недостиг на жълто тяло
• Активна инфекция - вирус на рубеола, цитомегаловирус, инфекция с листерия, токсоплазмоза, малария, бруцелоза, ХИВ, денга, треска, грип, както и вагинална инфекция
• Синдром на поликистозни яйчници
• Слабо контролиран захарен диабет (успешната бременност изисква много по-строг контрол)
• Бъбречно заболяване
• Системен лупус еритематодес
• Нелекувано заболяване на щитовидната жлеза
• Тежка хипертония
• Антифосфолипиден синдром
• Екзогенни фактори като тютюн, алкохол, кокаин и кофеин (високи дози)

Симптомите на вагинално кървене, но не и коремна болка са свързани с повишен риск от спонтанен аборт. Един документ предполага, че спонтанен аборт може да възникне при около 50% от пациентите, които са застрашени от аборт. Гестационната експозиция на нестероидни противовъзпалителни средства може да увеличи риска от спонтанен аборт.

Патогенеза

Патогенетично може да се касае за болестни състояния, които пречат на закрепването на оплодената яйцеклетка (плацентити, ендометрити) или затруднен растеж на плода (хипоплазия на матката, системни общи заболявания на майката (сърдечносъдови), деформация на матката от туморни или обемни процеси в матката или таза (кисти, доброкачествени и злокачествени тумори, сраствания). При голям брой от случаите причините и механизмите остават неизвестни. Ролята на травмата не е напълно изяснена, допуска се и възможността за наличие на селективен механизъм, при което дефектните яйца се елиминират.

Спонтанният аборт е процес, който може да бъде разделен на 4 етапа - заплашващ, неизбежен, непълен и пълен. Повечето изследвания не разграничават отделно между епидемиологията и патофизиологията на всяко образувание.

Комбинацията от оксидативен стрес, по-хипоксична среда и дефектна плацентация могат да доведат до повишени серумни концентрации на исхемично-модифициран албумин, което от своя страна може да играе роля в патофизиологията на ранната загуба на бременност.

Заплашващият аборт се състои във всяко вагинално кървене по време на ранна бременност, без дилатация на шийката на матката или промяна в консистенцията на шийката. Обикновено не съществува значителна болка, въпреки че могат да се появят леки спазми. По-тежките спазми могат да доведат до неизбежен аборт.

Заплашващият аборт е много често през първия триместър, около 25-30% от всички бременности имат известно кървене по време на бременността. По-малко от половината преминават към пълен аборт. При влагалищен преглед може да има кръв или кафеникав секрет.

Неизбежният аборт е ранна бременност с вагинално кървене и дилатация на шийката на матката. Обикновено вагиналното кървене е по-лошо, отколкото при заплашващ аборт, и има по-големи спазми.

Непълният аборт е бременност, която се свързва с вагинално кървене, дилатация на цервикалния канал и преминаване на продукти от зачеването. Обикновено спазмите са интензивни, а вагиналното кървене е силно.

Пълният аборт е завършен спонтанен аборт. Обикновено съществува анамнеза за вагинално кървене, коремна болка и преминаване на тъкан. След преминаване на тъканта пациентът отбелязва, че болката отшумява и вагиналното кървене значително намалява.

Пропуснат аборт е нежизнеспособна вътрематочна бременност, която е задържана в матката без спонтанен аборт. Обикновено не съществуват никакви симптоми, освен аменорея и пациентът установява, че бременността е спряла да се развива по-рано, когато сърдечната дейност на плода не се наблюдава или не се чува в подходящия момент. Обикновено ултразвукът потвърждава диагнозата. Не са налице вагинално кървене, коремна болка, преминаване на тъкан или промени в шийката на матката.

Патологични характеристики

Патологичните промени зависят от срока на прибавените изменения. При медицинския или изкуствен аборт поради кюретирането плодните части и обвивки са раздробени и примесени с кръв. При спонтанните аборти плодът (ако е запазен), ясно се различава от обвивките и трябва щателно да се изследва за аномалии.

Микроскопски измененията зависят главно от изтеклото време между настъпилата смърт на плода и изхвърлянето на яйцето. Промените, които се наблюдават в децидуата са - тромбоза на съдовете, огнищни некрози, левкоцитарни инфилтрати - пресни или по-стари кръвоизливи. Вилите обикновено отговарят на срока на бременността и са оточно променени.

Усложнения

Най-честото и опасно усложнение на аборт произтича от възможността за последваща инфекция - ендометрит. Това особено важи за така наречените криминални аборти, които често се предизвикват или извършват при неподходящи хигиенни условия или със замърсени инструменти. В такива случаи може да се стигне и до сепсис, ДИК и големи кръвозагуби. При инструменталния аборт понякога се стига и до пробив на матката.

При неусложнени случаи изходът е благоприятен. Не бива да се забравя, че честите аборти водят до хронични ендометрити, а те сами по себе си пречат на нормалното закрепване на яйцето и износване на бременността.