Гастректомия (стомашна резекция)

› Въведение

› Анатомия на стомаха

› Индикации за извършване на гастректомия

› Контраиндикации

› Предоперативна подготовка

› Видове гастректомия 

› Усложнения след операция на стомаха

› Възстановяване след операция на стомаха

Въведение

Стомашната резекция остава предпочитаната хирургична възможност за лечение на множество доброкачествени и злокачествени заболявания на стомаха. Ракът на стомаха е петото най-разпространено злокачествено заболяване в световен мащаб, при което стомашната резекция или тоталната гастректомия остава единствената стратегия за удължаване на преживяемостта и надежда за лечение. Съществуват различни методи за стомашна резекция, като обобщено субтоталната гастректомия представлява отстраняването на част от дисталния стомах, докато тотална гастректомия е отстраняването на целия стомах, включително пилора.

Въпреки постоянния спад на заболеваемостта и смъртността от стомашен карцином, наблюдаван през последния век, абсолютният брой на случаите нараства ежегодно поради застаряването на населението. Ранното диагностициране на стомашен карцином е много рядко, а честотата на нодални метастаза е висока. Лимфното разпространение е най-важният прогностичен фактор при рак на стомаха, следователно е необходима адекватна лимфаденектомия при стомашна резекция, както и стадиране.

Ракът на стомаха може да бъде разделен на интестинален тип и дифузен тип. Най-честата основна етиология на карцином от интестинален тип е инфекцията с H.pylori, която може да доведе до развитието на атрофичен гастрит в интестинална метаплазия на епитела. Дифузният тип карцином се характеризира с подчертана фиброза и ранна инвазия на субмукозата. Рисковите фактори за стомашен карцином включват генетични мутации, инфекция с хеликобактер пилори, стомашна язва, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), употреба на тютюн и алкохол, диетична грешка и излагане на химикали и химични вещества.

Първата успешна гастректомия е извършена от Теодор Билрот през 1881 г. по повод рак на стомаха. В исторически план гастректомиите са били използвани основно за лечение на пептични язви. Сега те обикновено се лекуват консервативно, тъй като най-честата причина е инфекция с хеликобактер пилори. В миналото гастректомиите за пептична язва са били придружени от ваготомия, за да се намали производството на солна киселина в стомаха. В днешно време се използват инхибитори на протонната помпа (PPI).

Анатомия на стомаха

Задълбоченото разбиране на анатомията, кръвоснабдяването и лимфния дренаж на стомаха е от първостепенно значение за успешната стомашна резекция.

Основно стомахът се разделя на четири основни части - кардия, тяло, антрум и пилор. Важни анатомични структури на стомаха също са:

• Гастроколичен лигамент - част от големия оментум, който свързва голямата кривина на стомаха с напречното дебело черво.
• Гастроспленичен лигамент - част от големия оментум, която свързва голямата кривина на стомаха с хилуса на далака, съдържа лявата гастроепиплоична и късите стомашни артерии.
• Гастрохепатален лигамент - перитонеално прикрепване, което свързва черния дроб с малката кривина на стомаха, като съдържа дясната и лявата стомашна артерия.
• Гастрофреничен лигамент - перитонеално прикрепване, което свързва диафрагмата с горната част на стомаха.

Основното кръвоснабдяване на стомаха е от следните кръвоносни съдове:

• Трункус целиакус - произхожда от коремната аорта и отделя три основни клона - лява стомашна артерия, обща чернодробна и далачна артерия.
• Лява стомашна артерия - директен клон на трункус целиакус, минава по горната част на малката кривина и анастомозира с дясната стомашна артерия.
• Дясна стомашна артерия - произлиза от същинската чернодробна артерия, минава по долната част на малката кривина на стомаха и анастомозира с лявата стомашна артерия.
• Лява стомашно-епиплоична артерия - произлиза от далачната артерия, минава по горната част на голямата кривина на стомаха и анастомозира с дясната гастроепиплоична артерия.
• Дясна стомашно-епиплоична артерия - произлиза от гастродуоденалната артерия, минава по долната част на голямата кривина на стомаха и анастомозира с лявата гастроепиплоична артерия.
• Къси стомашни артерии - група от къси артерии, които произхождат от далачната артерия и лявата стомашно-епиплоична артерия, като кръвоснабдяват фундуса на стомаха.

Индикации за извършване на гастректомия

Най-честите индикации за гастректомия включват:

• Злокачествено заболяване - аденокарцином, стомашно-чревни стромални тумори (GIST), невроендокринни неоплазми, рак на стомаха с пръстеновидни клетки и наследствен дифузен рак на стомаха (носители на CDH1 мутация)
• Пептични язви – рефрактерна стомашна язва и свързаните с нея усложнения и последствия, включително кървене, перфорация или стенозиране.
• Бариатрични процедури – стомашен байпас по Rux-en-Y, ръкавна гастректомия (sleeve gastrectomy)

Субтотална дистална гастректомия се счита за златен стандарт за тумори на стомашното тяло или антрума, при който може да се получи 4-6 см проксимален ръб, като същевременно се поддържа адекватно оразмерена остатъчна част от стомаха. Тоталната гастректомия е показана за тумори, обхващащи целия или проксималната част от стомаха, рак на стомаха с пръстеновидни клетки (дифузно субмукозно разпространение) или наследствен дифузен рак на стомаха (мултифокално разпространение). Тъй като пилорът се използва за смилане на храна и бавно освобождаване на храната в тънките черва, отстраняването на пилора може да накара храната да се придвижи към тънките черва по-бързо от нормалното, което води до дъмпинг синдром.

Контраиндикации

Абсолютно противопоказание за стомашна резекция включва всеки пациент, който не може да се въведе под обща упойка. Относителните противопоказания за стомашна резекция включват пациенти, които са в напреднала възраст, с напреднала кардиопулмонална недостатъчност или намалена продължителност на живота поради други хронични заболявания.

Тоталната гастректомия е противопоказана, когато могат да се постигнат отрицателни резекционни линии без туморна инфилтрация с частична гастректомия, тъй като частичната гастректомия има значително подобрен профил на безопасност и дългосрочен функционален резултат, особено при пациенти в напреднала възраст, недохранване и обширни съпътстващи заболявания.

Предоперативна подготовка

За съжаление повечето пациенти със стомашен карцином се диагностицират в напреднал стадий. Симптомите могат да включват загуба на тегло, кахексия, анорекция, ранно засищане, диспепсия или недохранване. Работата за рак на стомаха включва различни диагностични тестове, които определят кои пациенти са кандидати за стомашна резекция. Трябва да се направят рутинни лабораторни изследвания, включително изходен хемоглобин, брой на тромбоцитите и пълен метаболитен профил. Албуминът е серумен маркер, който може да се използва за оценка на хранителния статус.

Диагностичната оценка започва с езофагодуоденоскопия, ако има съмнение за стомашна неоплазма. Тя осигурява хистопатологична диагноза, както и местоположението и степента на тумора. Трябва да се направи и компютърна томография (скенер) на корем и малък таз, за да се оцени наличието отдалечено метастатично заболяване или обемна лимфаденопатия.

Трябва да се направи оценка на хирургическата резектабилност, предоперативното планиране и ролята на неоадювантната химиотерапия или лъчетерапия. Необходим е внимателен преглед на съпътстващите заболявания, както и оценка на работоспособността и способността да понесе операция.

Видове гастректомия

Стомашните резекции могат да бъдат извършени чрез отворен, лапароскопски или роботизиран подход. Рандомизирани проучвания, сравняващи лапароскопска и отворена гастректомия, показват онкологична еквивалентност и демонстрират благоприятни резултати при постоперативно възстановяване с минимално инвазивни подходи.

Доказано е, че минимално инвазивната гастректомия намалява продължителността на болничния престой, по-малко периоперативни усложнения и по-малко интраоперативно кървене в сравнение с отворена хирургия. Съображенията за отворена гастректомия включват предпочитание на хирурга, повишена оперативна трудност, рецидив на мястото и намалена адекватност при лимфната дисекция.

За всички техники пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение и се прави стерилна подготовка. Предоперативно се прави апликация на антибиотик и се поставя назогастрална сонда за стомашна декомпресия. Ключовите стъпки за стомашна резекция включват:

Стъпка 1: Оглед на коремната кухина

Първоначално се извършва диагностична лапароскопия или при отворен метод оглед на коремната кухина, за да се изключи окултно метастатично заболяване на черния дроб или перитонеума. Ако не се визуализират признаци на метастатично заболяване, може да се пристъпи към стомашна резекция.

Стъпка 2: Навлизане в малкия сак и мобилизиране на голямата кривина на стомаха

Пациентът се поставя в леко обърната позиция на Тренделенбург, а разделянето на гастроколичния лигамент осигурява навлизане в малкия сак. Избягва се увреждането на мезентериума на напречното дебело черво и кръвоснабдяването му.

Стъпка 3: Мобилизиране на малката кривина на стомаха и дванадесетопръстника

Мобилизация на малката кривина на стомаха и прекъсване на гастрохепаталния лигамент като се избягва увреждането на дясна чернодробна артерия. Левите и десните стомашни съдове се лигират.

Стъпка 4: Лимфна дисекция

D2 лимфна дисекция е златен стандарт за стомашен карцином. Лимфаденектомията продължава по протежение на хранещите съдове на стомаха и чернодробната артерия. Много от авторите споменават, че именно лимфната дисекция е най-същинската част от операцията.

Стъпка 5: Стомашна трансакция

Определят се горната и долната резекционна линия и се прекъсват далеч от туморната формация.

Стъпка 6: Реконструкция

Има различни техники за реконструкция, които са описани за стомашна резекция. При субтотална гастректомия може да се извърши реконструкция с гастродуоденостомия (Билрот 1), гастройейюноанастомоза (Билрот 2) или гастройейюностомия по Ру (Roux-en-Y). За тотална гастректомия може да се извърши реконструкция с езофагойейюностомия или йейюнална торбичка на Hunt-Lawrence.

Усложнения след операция на стомаха

Както при всяка хирургична процедура, съществува риск от кървене, инфекция и увреждане на околните структури. Пациентите с висок риск могат да бъдат изложени на повишен риск от усложнения, които могат да доведат до значителна заболеваемост и смъртност. Употребата на тютюн, предоперативното недохранване, тотална гастректомия и кръвопреливането са свързани с повишен риск от заболеваемост. Усложненията могат да бъдат разделени на ранни (дни до седмици след операция) или късни (6 седмици след операция).

Ранни усложнения

• Инсуфициенция на анастомозата
• Чревна обструкция или следоперативен илеус
• Забавено изпразване на стомаха

Късни усложнения

• Жлъчен рефлукс езофагит
• Недохранване и хранителен дефицит
• Стриктура на анастомозата
• Маргинална язва
• Рецидив на рак

Най-честите усложнения след гастректомия включват хранителни дефицити, дъмпинг синдром, малък стомашен остатък, диария след ваготомия, забавено изпразване на стомаха, жлъчен рефлукс езофагит.

Възстановяване след операция на стомаха

Най-очевидният ефект от отстраняването на стомаха е загубата на място за съхранение на храната. Тъй като само малко количество храна може да бъде допуснато в тънките черва наведнъж, пациентът ще трябва да се храни редовно на малки количества храна, за да предотврати дъпминг синдром.

Дъмпинг синдром

Този синдром се характеризира със съвкупност от стомашно-чревни и вазимоторни симптоми в отговор на бързото изпразване на стомашно хиперосмоларно съдържимо в проксималните тънки черва. Ранният дъмпинг синдром започва в рамките на 30 минути след консумацията на храна и се проявява със симптоми като коремна болка, диария, подуване на корема, гадене, сърцебиене, тахикардия, синкоп и хипертония. Късният дъмпинг синдром настъпва от 2 до 4 часа след хранене и се състои предимно от вазомоторни симптоми, свързани с хипогликемия. Дъмпинг синдромът се лекува предимно чрез промяна на диетата, медикаментозно лечение със соматостатин или хирургична интервенция при по-леките случаи.

Ранни следоперативни усложнения

Друг основен ефект е загубата на париеталните клетки, секретиращи вътрешен фактор, в стомашната лигавица. Вътрешният фактор е от съществено значение за усвояването на витамин B12 в терминалния илеус и без него пациентът ще развие дефицит на витамин B12. Това може да доведе до вид анемия, известна като мегалобластна анемия, която силно намалява синтеза на червени кръвни клетки). Може да се третира директно чрез инжектиране на витамина B12. Също има риск от развитието на желязо-дефицитна анемия, тъй като стомахът обикновено преобразува желязото в усвоимата му форма.

Късни следоперативни усложнения

Друг страничен ефект е загубата на производство на грелин, което е доказано, че се компенсира след известно време. Пациентите след гастректомия също имат риск от развитието на следоперативно намалена костна плътност и по-висока честота на костни фрактури.

След операция до 70% от пациентите, подложени на тотална гастректомия, развиват усложнения като дъмпинг синдром и рефлукс езофагит. Мета анализ на различни проучвания установява, че изграждането на фалшив стомах със сляпа чревна бримка при гастректомия, намалява честотата на дъмпинг синдрома с повече от 73% и води до подобрения в качеството на живот.

Всички пациенти губят тегло след гастректомия, въпреки че степента на загуба на тегло зависи от вида на операцията и предоперативния ИТМ (индекс на телесна маса). Максималната загуба на тегло настъпва след 12 месеца и много пациенти възвръщат теглото си след това.

Изображения: freepik.com