Измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване МКБ T35

Измръзването се определя като замразяване и кристализиране на течности в интерстициалните и клетъчните пространства като последица от продължително излагане на минусови температури.

Измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване, може да се случи, когато кожата е изложена на температура по-ниска от 0ºС, което води до вазоконстрикция. Възникналото намаляване на притока на кръв не доставя достатъчно топлина на тъканта, за да се предотврати образуването на ледени кристалчета.

Анатомичните области, най-податливи на измръзване, са ръцете, краката и експонираните тъкани (например уши, нос, устни).

Бездомните хора, работниците на открито, почитателите на зимни спортове, планинарите и лица, участващи във военните дейности, са сред групите хора, изложени на най-голям риск. Най-често засегнатата група включва възрастни мъже на възраст 30-49 години, въпреки че всички възрастови групи са изложени на риск.

Въпреки че генетичната предразположеност към развитие на хипотермия е по-голяма при жените, повечето жертви на измръзване са мъже поради повишената им дейност на открито. Поради генетичната предразположеност има вариации при възприемчивостта на свързани със студа увреждания при двата пола, които все още не са напълно изяснени.

Неклиматизираните лица от тропически климат са изложени на повишен риск от измръзване. Лица от студен климат, като ескимоси и тибетци, са аклиматизирани и следователно са по-малко податливи на измръзване. Въпреки това обаче няма окончателни проучвания за ролята на расова предиспозиция към измръзване.

Рисковите фактори за измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване, включват:

• неадекватен подслон или липса на подслон
• тесни дрехи и обувки
• зимен сезон
• висока надморска височина
• силен вятър
• продължителното излагане на студ
• продължителното излагане на влага - влажната кожа се охлажда по-бързо поради топлинните загуби от изпарение и от пряката топлопроводимост на водата
• обездвижване
• недохранване и изтощение
• предишно увреждане от измръзване - увеличава риска два пъти
• аклиматизация към тропически климат
• неправилен поведенчески отговор на студената температура на околната среда
• много млада или много напреднала възраст
• променен психичен статус (например от травма на главата, злоупотреба с алкохол или наркотици, психическо заболяване)
• прием на лекарства със съдосвиващ ефект или тютюнопушене

Основните придружаващи заболявания, които могат да доведат до измръзване, включват:

• инфекция
• периферна съдова болест / атеросклероза
• артрит
• диабет
• заболяване на щитовидната жлеза
• инсулт

Тежестта на измръзването и възникналото тъканно увреждане са функция на два фактора: абсолютната температура и продължителността на излагане на студ. По отношение на тези два фактора, данните показват, че продължителността на експозицията има по-голямо въздействие върху степента на увреждането и размера на тъканните щети, но краткосрочно излагане на екстремно ниски температури може да предизвика същата цялостно увреждане като прекалено продължително излагане на умерено ниски температури.

Факторът студен вятър оказва голямо въздействие върху тежестта на измръзване. Въпреки че действителната температура на околната среда не се променя в резултат на охлаждащ вятър, повишената скорост на охлаждане създава много по-ниска ефективна температура на откритата кожа и ускорява скоростта на охлаждане и процеса на замразяване в тъканите.

Дермалното кръвообращения играе важна роля в поддържане на топлинната хомеостаза. Кожата губи топлина по-лесно, отколкото се сдобива с топлина. По тази причина по-добре се аклиматизират хора на горещина отколкото на студ. Кожната вазодилатация се контролира от преки локални ефекти и намаляване на симпатиковия съдов тонус. Максимален рефлекс на вазодилатация се случва, когато симпатиковата система е блокирана. Пръстите на ръцете и краката, ушите и носа - кожни структури с най-голям риск от измръзване, съдържат множество артериовенозни анастомози, които позволяват маневриране на кръвта, за да се запази температурата на тялото за сметка на кръвообращението на периферните тъкани.

Ефектът на температурата на кожата върху кожния кръвен поток включва:

• нормалният дермален поток е 200-250 мл/мин
• при 15ºС е достигната максимална вазоконстрикция; притокът на кръв е 20-50 мл/мин
• под 15ºС вазоконстрикцията е прекъсната от периодични появи на вазодилатация 3-5 пъти на час и с продължителност 5-10 минути; тези периоди на вазодилатация са по-чести и по-продължителни при индивиди, аклиматизирани към студ, което ги прави по-малко податливи на увреждане от измръзване
• при 10ºС възниква невропраксия (травматично увреждане на нерв, който запазва нервните си влакна, но тяхната функция е нарушена), водеща до загуба на чувствителността на кожата
• под 0ºС в резултат на нищожния кръвен поток кожата замръзва; без циркулация температурата на кожата пада със стойност, превишаваща 0,5ºС за минута; по-малките кръвоносни съдове замръзват преди по-големите и венозната система замръзва преди артериалната система поради по-ниската скорост на потока

Механизмите на увреждане от измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване, включват:

• директно увреждане на клетките от ниската температура
• директно увреждане на клетките от ледени кристалчета
• непряко увреждане на клетките от дехидратация, причинена от наличието на извънклетъчни ледени кристали
• микроваскуларен застой, образуване на тромби и исхемия
• реперфузионно възпалително увреждане

Кондукцията (топлопроводимост) и излъчването на топлина от дълбоката кожна циркулация предотвратява замръзването и формирането на ледени кристалчета, докато температурата не падне под 0ºС. След като тъканната температура падне под 0ºС, се губи кожната чувствителност и се инициира увреждането от измръзване. То включва четири фази, които могат да се припокриват:

1. Фаза на предзамръзване - тази фаза се състои от охлаждане на повърхностната тъкан, което води до увеличаване на вискозитета на кръвта, микроваскуларно свиване и ендотелно изтичане на плазма, която предхожда образуването на ледени кристали
2. Фаза на замръзване - през тази фаза се формират ледени кристалчета, повече в извънклетъчното пространство отколкото във вътреклетъчното пространство
3. Фаза на съдов застой - тази фаза се характеризира с артериовенозно маневриране между увредената и неувредената тъкан, което причинява прогресивно микроваскуларно еритроцитно утаяване и води до застой, коагулация и образуването на тромби
4. Късна прогресивна фаза на исхемия - през тази фаза възникват индуцирани от тромб възпаления, хипоксия и анаеробен метаболизъм, водещи до некроза на тъканите

Първоначалното увреждане се медиира от формиране на ледени кристалчета в извънклетъчното пространство. Тези кристали увреждат клетъчните мембрани, инициирайки каскада от събития, които причиняват клетъчна смърт.

Ако измръзването продължава, придвижване на вътреклетъчната вода в извънклетъчното пространство води до дехидратация, повишен вътреклетъчен осмоларитет и в крайна сметка вътреклетъчно формиране на ледени кристали. При образуване и разширяване на ледените кристали клетката претърпява механични повреди, които са необратими. Увреждане се причинява и от цикъл от съдови промени, които включват редуващи се цикли на вазоконстрикция и вазодилатация.

Вазоконстрикцията, свързана с опазване на телесната топлина, е максимална при около 15ºС. Когато излагането на ниски температури продължава под 10ºС, се редуват вазоконстрикция и вазодилатация, в резултат на което се затоплят изложените засегнати тъкани и се забавя скоростта, с която се образуват извънклетъчните и вътреклетъчните ледени кристалчета.

Измръзването на периферните тъкани се забавя чрез извличане на топлина от сърцевината на тялото. Този процес е полезен при сравнително топли и изолирани ситуации, но е потенциално смъртоносен, ако той ускорява загубата на топлина от активната зона.

При продължително спадане на температурата на околната среда, вазоконстрикцията продължава без прекъсване. Това неизменно води до хипоксия, ацидоза, артериална и венозна тромбоза и исхемична некроза. Простагландин Е2 и тромбоксан А2, които се отделят по време на замразяването и размразяването, потенцират вазоконстрикция, тромбоцитна агрегация и тромбоза.

Различни изследователи сравняват ефектите на бързо замразяване и бавно замразяване на микроскопично ниво. Бързо замразяване се счита, че увелича вътреклетъчното образуване на ледени кристали повърхностно, докато бавното замразяване причинява по-дълбоко и по-обширно клетъчно увреждане чрез предизвикване на замръзване на водата във вътреклетъчното и извънклетъчното пространство. Тъй като извънклетъчното замразяване прогресира по-бързо от вътреклетъчното замразяване, се случват осмотични промени, които причиняват вътреклетъчна дехидратация, което намалява жизнеспособността и оцеляването на клетките.

Когато тъканта се затопли, реперфузията става видна. Развива се прогресивен оток на измръзналата зона през първите 48-72 часа, последван от образуване на мехури и некроза на девитализираната тъкан. Демаркиране (определяне на границите) на некротичната тъкан се случва в следващите 60-90 дни.

Под микроскоп резултатът от реперфузията е вътреклетъчен оток, оток на тъканите с повишено налягане, тромбоцитната агрегация и тромбоза, и възпалителна левкоцитна инфилтрация с освобождаване на свободни кислородни радикали, простагландини и тромбоксан.

Увреждането от измръзване може да бъде разделено на три зони. Зоната на коагулация е най-тежкия и най-отдалечения регион от увреждането и се състои от необратимо увреждане на тъканите. Зоната на застой е средната област и се характеризира с тежко увреждане на тъканите, които могат да бъдат обратими. Зоната на хиперемия е най-близката и най-малко увредената област. Като цяло се очаква възстановяването да се случи след около 10 дни.

Прогресивните симптоми на засегнатите области при измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване, могат да се проявят с:

• студенина
• сърбеж, парене или пулсиране
• изтръпване, последвано от пълна загуба на чувствителност
• загуба на сръчност на фината моторика
• загуба на функцията на мускулите
• тежки ставни болки

Вцепененост на засегнатата област е първоначалният симптом на измръзване. След затопляне се появява силна пулсираща болка и хиперемия, които могат да продължат със седмици. Много от пациентите се оплакват от парестезии.

Първоначалният вид на измръзналата област не може да предскаже точно евентуалната степен и дълбочина на увреждане на тъканите. Признаците и симптомите варират в зависимост от тежестта на увреждането от измръзване.

Физическата проверка при пациенти с повърхностно измръзване показва наличие на мека осезаема кожата. Ако отпечатъкът може да бъде оставен в кожата, пациентът обикновено има по-жизнеспособна основна тъкан. Хората с по-дълбоки последици от измръзване се представят с кожа, която е твърда на пипане. Други признаци могат да се проявят с:

• прекомерно изпотяване
• болки в ставите
• бледа или синкава кожа
• хиперемия
• некроза на кожата
• гангрена

Определени са четири степени на увреждане от измръзване.

Първа степен измръзване се характеризира с:

• централно разположена бяла плака, заобиколена от пръстен от хиперемия
• засягане на епидермиса
• еритема
• лек оток

Последиците през следващите няколко седмици включват: десквамация, временно подуване и зачервяване, повишена чувствителност към студ.

Втора степен измръзване се проявява с:

• увреждане на дермата
• мехури с бистра течност с околна еритема
• твърда повърхност на кожата, но мека и еластична подлежаща тъкан
• солиден оток

Съдържанието на мехурите включва голямо количество тромбоксан и простагландини. Те изсъхват в рамките на 2-3 седмици, като образуват тъмни струпеи, които се излющват за 4 седмици, оставяйки лошо кератинизирана кожа, която лесно се травмира. Последиците включват: парестезии, хиперхидроза и постоянна или временна повишена чувствителност към студ.

Трета степен измръзване е със следните характеристики:

• увреждане на подкожния плексус
• хеморагични мехури
• синьо-сиво оцветяване на кожата
• дълбока пареща болка след затопляне, която може да продължи 5 седмици
• образуване на плътни гангренозни струпеи в рамките на 2 седмици

Последиците включват: тропически язви, тежка чувствителност към студ, нарушен растеж на епифизарните пластинки.

Четвърта степен измръзване се характеризира с:

• увреждане на мускули, кръвоносни съдове, сухожилия, кости
• ледена, твърда, без кръвоснабдяване кожа и подлежащи тъкани
• бледа, на места пъстра, цианотична кожа, която се превръща с черна, суха и мумифицирана
• минимален до умерен оток

Демаркирането между жизнеспособните и нежизнеспособните тъкани отнема 1 месец. Спонтанна ампутация отнема още 1 месец след демаркирането.

Измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване, може да се класифицира и като повърхностно измръзване (първа и втора степен) и дълбоко измръзване с некроза на тъканите (трета и четвърта степен).

Повърхностно увреждане от измръзване се характеризира с:

• засягат се само кожата и подкожието
• подкожната тъкан е еластична
• изглежда бяло на цвят с минимално капилярно напълване, при затопляне се появява при засегнатата област оток и хиперемия
• първоначалното изтръпване преминава в парене при затопляне
• мехури, ако се наблюдават, са изпълнени с бистра течност
• нервносъдовата дисфункция обикновено е обратима
• тъканната загуба е минимална до несъществуваща

Дълбокото увреждане от измръзване се характеризира с:

• засягат се кожата, подкожните слоеве, мускулите, сухожилията, нервите, костите
• тъканта остава пъстра и нежизнена след затопляне
• загубата на усещане продължава и след затопляне
• повишена загуба на еластичност възниква при по-дълбоко тъканно увреждане
• образуването на мехури е рядко, но при тяхното наличие те са хеморагични
• загубата на тъкан е често срещана
• голям риск от инфекция поради девитализирана тъкан и загуба на кожната бариера

Оток след затопляне се появява в рамките на 3 часа и е с продължителност 1 седмица. Големи ясни мехурчета се образуват в рамките на 6-24 часа при повърхностно увреждане. Малки хеморагични мехурчета се появяват 24 часа след дълбоко увреждане. Образуват се струпеи 9-15 дни след затопляне. Ако измръзването е повърхностно, се образува нова кожа под тях. При дълбоко увреждане възниква спонтанна ампутация. Мумифицирането води до привидна демаркационна линия след 3-6 седмици.

Инфекция на рана, която се наблюдава при 30% от пациентите, може да бъде причинена от Staphylococcus aureus, бета-хемолитични стрептококи, Грам-отрицателни бактерии или анаеробни бактерии и може да представи с: повишена болка, оток, зачервяване, повишена температура, гнойна секреция.

Други усложнения могат да включват:

• тетанус
• загуба на тъкан и гангрена
• кръвна инфекция
• лимфедема
• необратимо увреждане на растежа на епифизарни пластинки, което води до деформация на растежа и поява на артрит
• рефлексна симпатична дистрофия (автономна дисфункция)
• променено топлинно възприятие в засегнатата област
• хиперестезия
• хиперхидроза
• развитие на плоскоклетъчен карцином на измръзналото място
• хипергликемия
• ацидоза
• смърт в много редки случаи

Целта на лечението на измръзването е да се спаси колкото е възможно повече тъкан, да се постигне максимална възвръщаемост на функциите, както и да се предотвратят усложненията. То може да включва и хирургически мерки в зависимост от случая.

Смърт може да възникне, ако увредената тъкан се инфектира или ако едновременно с измръзването възникне хипотермия.

Благоприятни прогностични показатели включват:

• по-повърхностно увреждане
• изглеждаща здрава кожа след затопляне
• наличието на прозрачни блистери в сравнение с хеморагични блистери

Лоши прогностични показатели включват:

• отсъствие на оток
• хеморагични мехури
• непроменен виолетов оттенък (цианоза) и безчувственост след затопляне
• леден вид на кожата

Лечението може да отнеме 6-12 месеца. Степента на дългосрочното увреждане е свързана с тежестта на увреждането от измръзване. Потенциални дълготрайни последствия в резултат на измръзване, обхващащо няколко области от тялото, и неуточнено измръзване, включват:

• повишена чувствителност към студ
• парестезии и сетивни дефицити
• напукване или обелване на кожата
• загуба на ноктите на ръцете или краката
• хиперхидроза или анхидроза
• мускулна атрофия
• намаляване на минерализацията на костите
• скованост
• треперене
• фантомна болка на ампутирани крайници
• анормални промени на цвета, показателни на вазоспазъм

Още информация може да прочетете тук:

• Измръзване мкб T33-T35
• Повърхностно измръзване мкб T33
• Измръзване с некроза на тъканите мкб T34