Измръзване с некроза на тъканите МКБ T34

Измръзването представлява термично увреждане на кожата и подлежащите й тъкани, предизвикано от продължителен престой на тялото на умерено ниски температури или кратък престой на много ниски температури. Това е състояние, при което молекулите на водата замръзват в биологичните тъкани (интерстициум и клетки) поради продължителното действие на ниските температури и се достига до клетъчна и тъканна смърт.

Измръзване с некроза на тъканите причинява увреждане на мускулите, нервите, кръвоносните съдове, костите, ставите и може да доведе до тъканна смърт и гангрена. Най-често засегнатите области от измръзване са ръцете, краката и лицето (нос, бузи, уши).

Най-често от измръзване страдат: бездомници; психично болни; хора, прекарващи много време на открито - работници, туристи, спортисти, ловци.

Факторите, които увеличават риска от измръзване, включват:

• интоксикация с алкохол или други вещества
• сърдечно-съдови заболявания, периферна съдова болест, диабет, хипотиреоидизъм
• много млада или много напреднала възраст
• прием на лекарства (като бета-блокери)
• недохранване, глад, дехидратация или изтощение
• ветровито и влажно време
• тежка травма
• тютюнопушене
• увреждане на кожата
• тесни дрехи и обувки

Счита се, че патофизиологията на измръзване с некроза на тъканите има два различни механизма: пряко клетъчно увреждане по време на експозицията и артериална вазоконстрикция, която води до увреждане на микроциркулацията.

Когато е изложено на студ, тялото се опитва да запази топлината. Кръвоносните съдове в близост до повърхността на кожата се свиват, принуждавайки повече кръв да тече към сърцето и белите дробове, за да ги запази топли. Това помага за предотвратяване на хипотермия.

Първоначално кръвоносните съдове редуват периоди на контрикция и дилатация, за да запазят крайниците възможно най-дълго топли. Но при изключително ниски температури или при по-продължителен престой на умерено ниски температури кръвоносните съдове спират да се разширяват.

Когато температурата на кожата падне достатъчно ниско, се формират ледени кристалчета около и вътре в клетките. Това води до дехидратация в клетките с увеличаване на вътреклетъчните електролити, протеини и ензими, което предизвиква клетъчна смърт.

Генериране на свободните радикали кислород, производството на простагландини и тромбоксан А2, освобождаване на протеолитични ензими и генерализирано възпаление са основните механични ефекти на тези увреждания.

В допълнение увреждането на съдовия ендотел води до интраваскуларна тромбоза и намалява притока на кръв. Резултатът е съдови тромбози и некроза на кожата.

Периодът на измръзване преминава през четири фази:

1. Латентен период - измръзване на повърхностни тъкани, което се изразява с повишен кръвен вискозитет, микросъдови спазми, преминаване на плазма в ендотела на съдовете и образуване на ледени кристали.
2. Период на измръзване - образуват се повече кристали в извънклетъчното пространство отколкото във вътреклетъчното пространство. Те разрушават съдовия ендотел и клетъчната анатомия. Следва повишена пропускливост на съдовата стена, преминаване на течности извън клетките и увеличаване на вътреклетъчния осмоларитет. Тази дехидратация води до денатурация на белтъците, потискане на синтеза на ДНК, увреда на клетъчната мембрана.
3. Стадий на съдов спазъм и стаза - започва с формиране на артерио-венозни шънтове на границата между здравата и увредената тъкан. В тази фаза се развива прогресивна микросъдова еритроцитна агрегация (слепване на червените кръвни клетки), водеща до стаза, коагулация и тромбообразуване.
4. Фаза на исхемия - на базата на развилите се тромбози се развива възпаление, хипоксия и анаеробен метаболизъм, водещи до тъканни некрози. При затопляне на тъканите водещо е възстановяването на перфузията.

Симптомите на измръзване могат да включват: болка, изтръпване, скованост, твърда и студена кожа с восъчен вид, оток, мехури, загуба на чувствителност.

Измръзване с некроза на тъканите, наречено още дълбоко измръзване, обхваща трета и четвърта степен измръзване.

Трета степен измръзване се характеризира с увреждане на дермата в цялата й дебелина и подкожния плексус (сплетение от нерви) и синьо-сиво оцветяване на кожата. Образуват се мехури с кървава течност и мораво белезникаво оцветяване на околната тъкан. 7-10 дни след измръзването се формира демаркационна линия между здравата и поразената тъкан. Некрозите опадат до 3-4 седмици. При затопляне възниква дълбока пареща болка, която продължава около 5 седмици. Последствията са трофични разязвявания, тежка чувствителност към студ и увреждане на растежа на нокътната плочка.

Четвъртата степен измръзване засяга кожата в цялата й дебелина, както и подлежащите под нея структури - мускули, кости и сухожилия. Обикновено болката и отока са минимални. Образуват се плътни некрози или по-рядко мехури с наличие на кървава течност в тях. Тъканите са бледи без кръвоснабдяване, на места пъстри, цианотични до черни, сухи и мумифицирани. Сравнително малко болка се изпитва при затопляне. Демаркационната линия се образува след 3-4 седмица, опадането на некротичната структура е забавено. Спонтанна ампутация настъпва след месец. Понякога ако това са сухожилия и кости, е почти невъзможно да стане спонтанно, за това се пристъпва към хирургичното им отстраняване. Спонтанната епителизация и оздравяване са невъзможни.

Потенциалните усложнения на измръзване с некроза на тъканите могат да включват:

• повишена чувствителност към студ
• променен цвят на кожата
• неправилен растеж на епифизарните пластинки
• обилно изпотяване
• болка при използване на засегнатата област
• променена сетивност
• артрит
• рак на кожата
• ампутация

При лечение на измръзването най-напред се затопля пострадалият - при поливане или във вана с вода при температура на водата 40-42С, като при дълбоките измръзвания затоплянето продължава около час. След това се прилага локални хирургични манипулации с цел да се предотвратят тъканните промени и да се предпази пострадалия от усложнения, най-често инфекциозни. Медикаментозното лечение се извършва с бета-блокери за увеличаване на периферния кръвен поток, нестероидни противовъзпалителни средства и аналгетици.

Още информация може да прочетете тук:

• Измръзване мкб T33-T35