Химично изгаряне на хранопровода МКБ T28.6

Съществува голямо разнообразие от химикали, общодостъпни в домакинството, които могат да бъдат погълнати по невнимание или умишлено. Случаите на поглъщане на химикал от деца възникват случайно, докато по-голямата част от случаите на поглъщане на корозивно вещество от възрастен се дължат на суицидни намерения. Процентът на смъртност варира между 10 % и 20 %, като при самоубийствени опити той се увеличава до 80 %.

Степента на химично изгаряне на хранопровода зависи от вида, количеството, концентрацията и физическото състояние на причинителя, както и от продължителността на експозицията.

Поглъщането на разтвор на киселина, основа или подобно вещество може да причини значително химично изгаряне на хранопровода, водещо до корозивен езофагит. Най-тежки са измененията в местата на трите физиологични стеснения, където в последствие се развиват и ръбцовите стриктури (стеснения). Нерядко се засяга и стомаха - целият или само определена област от него.

Докато киселината причинява по-леко увреждане на хранопровода, като тежко наранява пилорната кухина, основата има тенденция да предизвиква по-равномерно тежко увреждане на лигавицата на хранопровода. Въпреки че щетите от поглъщане на киселина обикновено са локализирани в стомаха, 6-20 % от пациентите имат и увреждания на хранопровода и тънките черва. Киселините причиняват коагулационна некроза на контактната тъкан. Образуваният коагулат възпрепятства проникване в по-дълбоките тъкани.

От друга страна, алкалните вещества индуцират коликвационна некроза - процес, който предизвиква разграждане на протеините и колагена, осапунване на мазнините, дехидратация на тъканите и тромбоза на кръвните съдове, което води до по-дълбоко тъканно увреждане. Последствията на езофагеално увреждане от алкално вещество включват обширна некроза с възможна перфорация, медиастинит и образуване на трахео-езофагеална фистула.

Класификацията на химично изгаряне на хранопровода е подобна на тази на термично изгаряне на кожата. Корозичното увреждане е класифицирано в три степен, основаващи се само на обширността и тежестта на повърхностните лезии:

1. Първа (лека) степен изгаряне - зачервяване и оток на лигавицата с отслояване на епитела и образуване на ерозии, а в дълбоките слоеве се развива обратима възпалителна реакция; в продължение на 1-2 седмици ерозиите епителизират без образуване на цикатрикс
2. Втора (умерена) степен изгаряне - повърхностна некроза на лигавицата със засягане на тъканите под лигавицата и на мускулния слой
3. Трета (тежка) степен изгаряне - в некротичния процес се въвличат всички слоеве на стената на хранопровода и даже тъканта около хранопровода; след отпадане на некротичните тъкани се образуват язви; последвалите гранулации преминават в съединителна тъкан с образуване на стеснения

Тежестта на клиничните прояви съответстват на патологоанатомичните изменения. Клиничният процес на всяко изгаряне преминава през три етапа:

1. Остър период - до 2 седмици, съответстващ на оформянето на некрозите
2. Период на мнимото благополучие - трае 2-3 седмици, характеризира се с обратното развитие на острите явления и изчезването на болките при преглъщане
3. Период на ръбцообразуване (формиране на цикатрикс) - началото на четвърта седмица

Основните симптоми на химично изгаряне на хранопровода в острия период са болките, повръщането, затруднено гълтане, повишено слюноотделяне, проявите на изразен в различна степен шок и интоксикация. Затруднено гълтане възниква остро, като в началото се дължи на спазъм на хранопровода, а впоследствие на отока на лигавицата. При съпътстващи изгаряния на гръкляна и гласните връзки може да се наблюдава задушаване.

Изгарянето понякога е толкова тежко, че болните умират след 1-2 дни или даже в първите няколко часа. Това се наблюдава при дълбоки локални увреждания.

Ако пострадалият преживее острия период, обикновено след втората седмица състоянието му се подобрява. Той започва да приема без затруднение не само течна, но и твърда храна. Към началото на четвъртата седмица се появява отново затруднено преглъщане, която ако е нелекувана остава.

Тежки усложнения, нерядко застрашаващи живота, са често срещани след корозивни щети на горната част на стомашно-чревния тракт. Те включват: трахео-бронхиална фистула, тежък кръвоизлив, структури, аспирационна пневмония, оток на ларинкса и перфорация. Формирането на стриктура досега остава основното дългосрочно усложнение след химично гастроинтестинално изгаряне. Над 90 % от пациентите с трета степен изгаряне и 15-30 % от пациентите с втора степен изгаряне развиват структура.

Спешното лечение на химично изгаряне на хранопровода включва: осигуряване на дихателните пътища, облекчаване на болката, интравенозно вливане на течности. Трахеостомия може да е необходима в случай на значителен оток на ларинкса при неуспех на извършване на трахеална интубация или пълно затваряне на дихателните пътища поради оток. Целта на лечението на този етап е да се стабилизират жизнените показатели.

Рентгенова снимка на гръдния кош е препоръчително да се направи, с цел да се открият признаци на потенциална перфорация, тоест пневмомедиастинум и свободен въздух под диафрагмата. Използването на антидот, като вода или мляко, не предотвратява стеноза.

Ендоскопията е диагностична процедура на избор при липса на диагностицирана перфорация. Пациентите с перфорация изискват незабавна хирургическа намеса. Супресия (потискане) на стомашната киселина с инхибитори на протонната помпа и Н2-антагонисти е често използвана при корозивно изгаряне.

Експерименти са показали, че при ранно приложение на антибиотици и кортикостероиди след поглъщане на корозивното вещество вероятността от образуване на стриктура намалява. По-ниски дози стероиди имат малък ефект върху профилактиката на стриктури, но по-високи дози допринасят за появата на други усложнения, като повишена уязвимост към инфекции и стомашно-чревен кръвоизлив. Антибиотична терапия трябва да се започне само тогава, когато пациентът се лекува със стероиди или има признаци на инфекция. Профилактичната употреба на антибиотици без стероидно лечение е неоправдана.

Пациенти с алкални изгаряния на хранопровода, които по-късно развиват стриктури, се лекуват с често повтаряща се дилатация. Статистиката показва относително висока успеваемост на лечението с дилатация. Дилатацията може да бъда антеградна, ретроградна или комбинация от двете. Ранна дилатация не се препоръчва поради свързаните с нея висока честота на инциденти на перфорация и заболеваемост. Препоръчително е да се изчака 3-6 седмици след първоначалното увреждане, преди да се пристъпи към дилатация на хранопровода.

Като цяло, езофагеалната дилатация дава добри резултати при къси стриктури, но може да бъде опасна за дълги и тесни езофагеални стриктури. Комплексни стриктури са рефрактерни на терапия с дилатация, като флуороскопски контрол има важна роля при тези видове стриктури.

Пациенти с киселинно изгаряне, обхващащо и хранопровода, могат да развият обструкция на рамките на 3 седмици след травмата. Използването на стероиди е със съмнителна полза, тъй като те могат да маскират клиничните признаци на перфорация и инфекция. Поради това употребата им се ограничава основно при пациенти с тежък оток на ларинкса. Антибиотиците също са използвани в такива случаи.

Доказана е връзка между поява на стриктури при алкално химично изгаряне на хранопровода и развитието на карцином. Според проучване честотата на рак на хранопровода сред пострадали от алкално езофагеално стеснение е най-малко 1000 пъти по-голяма отколкото в нормалната популация. Интервалът между поглъщане на основа и развитието на карцином на хранопровода варива между 25 и 40 години.