Травма на панкреаса МКБ S36.2

Нараняванията на панкреаса са сравнително редки поради дълбокото му анатомично разположение в ретроперитонеалното пространство, защитата отпред от стомаха, дуоденума и от напречното дебело черво, а отзад от гръбначния стълб, органи, но поради нежната си структура лесно ранима. Клиничната картина на травма на панкреаса се характеризира със синдромите на шок, остър перитонит или вътрекоремно кръвотечение.

Етиология на травма на панкреаса
Задстомашната жлеза може да бъде увредена при закрити и открити травми. Закритите травми са по-честа причина в европейските страни. Тъпата травма е свързана със силна компресия върху жлезата - воланна травма, нараняване при каране на мотор или велосипед, битова травма при побой или при спорт и др. Откритите травми са по-чести по принцип и са комбинирани с нараняване на съседни органи около 50% от тях са прободни, 12-15% огнестрелни и др. Лезията на панкреаса, предизвикала клинични прояви, може да бъде последица и на лекарска манипулация - канюлиране на папилата, ендоскопска папилотомия, следоперативен панкреатит.

Патоанатомия травма на панкреаса
Патологоанатомичните изменения зависят от тежестта на травмата. Те могат да бъдат:
а) контузия на паренхима;
б) лекостепенно разкъсване на паренхима и на малки по диаметър каналчета;
в) разкъсване на тъканта и главния панкреатичен проток: множествено разкъсване.
При съчетание на паренхимната лезия с разкъсване на кръвоносни съдове е налице кръвонасядане, широк хематом или интраабдоминален кръвоизлив. Ако травмата засяга само паренхима като последица се развиват остър панкреатит и евентуално излив на панкреатичен секрет. В коремната кухина се установява леко кръвенист ексудат, мастни некрози, кръвоизливи под серозата на жлезата. Ако при лезията се наранява холедох или дуоденум в клиничната картина е налице съчетание на остра панкреатична реакция с дифузен перитонит (билиарен, гноен). По-специално внимание се обръща на съчетаната лезия върху задстомашната жлеза и дванадесетопръстника.
Е.Е.Moore класифицира тези лезии в 5 степени
I. Париетално разкъсан паренхим и дуоденум и минимални увреди на тъкан/канали;
II. Комплектна руптура на панкреас или дуоденум изискваща агресивна намеса, вкл. резекция;
III. Комплектна руптура на панкреас и дуоденум - необходимост от резекция;
IV. Съчетание на I и II група увреди с увреда на холедох, дуоденум в първата или втората му част и над 24-часово закъснение на хирургичната намеса;
V. Масивно нараняване и разкъсване с необходимост от тотална дуоденопанкреатектомия.

Клинична картина на травма на панкреаса
Изключително разнообразна от лека до тежка степен на клинични изяви. На преден план изпъква шокът от травмата. При по-леките степени преди клиничните прояви в продължение на 2 до 4 дена нараненият може да се чувства относително по-добре, т.нар. свободен интервал. При огнестрелна и отворена рана е необходима срочна ревизия, като при наранен кръвоносен съд е налице съчетание с видима или вътрешна хеморагия. Вътрешен кръвоизлив може да се регистрира и при тъпа травма или открито нараняване на далака или черния дроб. Според степента на лезията се развива остър панкреатит с панкреатичен излив и тежест в епигастриума. Хълцане, повръщане, дилатация на стомаха, а при по-тежки увреждания, некроза на панкреасен паренхим. Повръщанията са малки по обем, но чести и не водят до облекчаване. В клиничната картина водещи са болката и хипогликемичният шок. Влошаването е свързано със субфебрилитет, а при добавяне на инфекция - септична температура и състояние. Клизмите водят до краткотрайно облекчение.
Обективно се регистрират бледа кожа на корема с очертани венозни съдове, тестяна консистенция на коремната стена, без очертан дефанс на мускулатурата. Перкуторно могат да се установят зони на леко притъпление. При аускутация перисталтиката е вяла, а по-късно кънтяща или липсваща. Пулсът е ускорен до и над 120 /мин. Налице е хипотония.

Диагноза на травма на панкреаса
Информацията за тъпа или открита травма в горната половина на корема с последващи клинични прояви насочва към възможността за травматична лезия на задстомашната жлеза. Биохимично се регистрират левкоцитоза, хиперамилаземия, докато стойностите на кръвната захар могат да бъдат повишени или понижени в зависимост от обема на увредения паренхим. Полезна информация за разкъсване на съдови и протокови структури дават селективната ангиография и ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография. Полезни за диагнозата са диагностичната лапароцентеза (наличие на кръв и повишени стойности на амилазата в промивната течност) и лапароскопия, последвани при необходимост от диагностична лапаротомия.

Лечение на травма на панкреаса
Започва с консервативни медикаментозни средства - вливания на водно-солеви разтвори, препарати, поддържащи нормалната дейност на сърце, бял дроб, бъбречна система. При необходимост инсулин, антибиотици и др. При диагностично потвърдена и при съмнение за лезия на панкреаса, лапаротомията е необходима.