Травми на други уточнени органи на гръдната кухина МКБ S27.8

Травма на други уточнени органи на гръдната кухина обхваща

• Травма на диафрагма;
• Травма на дуктус тораколимфатикус;
• Травма на хранопровод (гръдна част);
• Травма на тимусна жлеза.

Етиология на травма на други уточнени органи на гръдната кухина

Травмите на диафрагмата се наблюдават рядко. Като често се съчетават с травматични увреди на други органи и системи от човешкото тяло. Установено е, че от 1-6 % от пострадалите преживели закрита травма е регистрирана и травматична увреда на диафрагмата.
Най-честите причини за възникване на разкъсване на диафрагмата след закрита травма са удар в долната част на гръдния кош или в горните етажи на корема или при притискане между две повърхности на тялото (краш травма).

Според етиопатогенезата травмите на хранопровода се разпределят в 4 групи: закрити, открити, корозивни, ятрогенни. Закритите травми на хранопровода са много редки. Открити травми в гръдния сегмент се срещата около 1% от проникващите гръдни наранявания.

Лезиите на d.thoracicus при закрити или открити гръдни травми са твърде редки и са съчетани с повреди на други торакални структури.

Патогенеза на травма на други уточнени органи на гръдната кухина

Ударът се разпределя перпендикулярно върху всички точки на перитонеалната кухина, вследствие на което коремните органи се преместват. Лявата диафрагма се явява буферна зона и когато травмата е с достатъчна сила настъпва разкъсването и. Увеличеното вътрекоремно налягане, което възниква при внезапен удар или притискане създава вероятно критичен градиент в налягането от двете страни на прилежащата диафрагма в нейните най-слаби точки и предизвиква разкъсване.
Честа последица след разкъсване на диафрагмата е херниране (навлизане) на коремни органи в гръдната кухина. Като се осъществява или по време на травмата, или в по-късен момент и се дължи на отрицателното налягане в гръдната кухина, което засмуква коремните органи. Най-често се засмукват в гръдната кухина отляво - стомах, дебело черво, слезка и по-рядко други коремни органи. А от дясно се преместват в гръдния кош - черен дроб, дебело черво и булото.

При травми на дуктус тораколимфатикус и нарушена цялост на медиастиналната плевра, лимфата се излива в съответната плеврална кухина. В противен случай се формира медиастинална колекция, която причинява двустранни реактивни изливи.

Класификация на травма на други уточнени органи на гръдната кухина

Разкъсванията на диафрагмата биват:
1. Ранен тип - установяват се клинични симптоми от съчетани травми и преместване на коремни органи в гръдния кош, като предизвикват притискане на белия дроб, с което се обяснява тежката дихателна недостатъчност и затрудняване на пълненето на сърцето.
2. Късен тип - при тях болните нямат спомен за травмата и оплакванията зависят от броя и размерите на навлезлите коремни органи в гръдния кош. Често се манифестират с дихателна недостатъчност след физическо усилие, хронична чревна непроходимост и тъпа болка в гръдния кош.

Клиника на травма на други уточнени органи на гръдната кухина

Клиничната картина на травма на диафрагмата протича в 3 фази:
I фаза (остра) - обхваща времето от времето на инцидента до овладяване на усложненията настъпили по повод на съчетаната травма.
II фаза (латентна) - характеризира се с преходно навлизане на коремни органи в гръдния кош. Симптомите са непостоянни и се изразяват с: чревен дискомфорт, тъпи болки в долната част на гръдния кош, епигастриума, преходни прояви на чревна непроходимост (гадене, повръщане, болки в корема) и засилващи се при дихателна недостатъчност провокирана от физическо усилие или обилно хранене.
III фаза (обструктивна) - характеризира се с прояви на чревна непроходимост
Понякога могат да бъдат установени кръвонасядания и хематоми (подутина, възникнала вследствие на пропиване на тъканите с кръв) по долната част на гръдния кош и горните етажи на корема (в областта на диафрагмата). Основни симптоми са задуха, който е придружен с болки локализирани в долната част на гръдната клетка. Други основни симптоми са: кашлица, повръщане, болки в корема, затруднено преглъщане.

Клинични изяви на травма на хранопровода са:
Болка, хидроторакс, диспнея, дисфагия, подкожен емфизем, повръщане, хематемеза, фебрилитет, сепсис, шок, пневмомедистинум и пневмоторакс.

Клинична картина на травма на дуктус торацикус
Поради загубата на белтъци, масти, течности и електролити състоянието на пациента бързо се влошава. Загубата на лимфоцити води до спадане на имунитета и възпалителни усложнения.

Диагноза на травма на други уточнени органи на гръдната кухина

Диагнозата травма на диафрагмата се поставя при оглед, разпит на болния, физикалната находка (отслабено дишане, учестено дишане, мускулна резистентност, чревна непроходимост и др.). Рентгеновата находка също има важно значение за установяване на счупени ребра, повдигане на диафрагмата, изместване на медиастинума и възможност да се проследят контурите на диафрагмата. Ако рентгеноскопично е установена ограничена подвижност на диафрагмата е белег за травматична увреда. Други методи за поставяне на диагнозата, освен рентгенологичното изследване са скенера и лапаротомия (ендоскопски метод за оглед на коремните органи), а някои специалисти предпочитат торакотомията (отваряне на гръдната клетка).

Рентгеновото изследване при травма на хранопровода установява разширение на медиастиналната сянка, едностранни или двустранни плеврални колекции. Когато медиастиналната плевра е интактна, те са двустранни, малки по обем и се препоръчва компютърна томография за уточняване на диагнозата. Езофагографията с гастрографин е задължителна, а другият основен диагностичен метод е езофагоскопия.

При травма на дуктус торацикус се прави плеврална пункция, пунктата се характеризира с млекоподобен изглед, pH 7,4-7,8 специфично тегло от 1012 до 1025, мастни капки оцветяващи се по Sudan III, хиломикрони при електрофореза, стойности на лимфоцитите от 400 до 6,800/ mm³ и ниво на триглицеридите над 100 mg.dl^-1.

Лечение на травма на други уточнени органи на гръдната кухина

Лечение на травма на диафрагмата е хирургично като се използват различни хирургични методи. Прави се щателно кръвоспиране на диафрагмалните краища и се зашиване на диафрагмата на два етажа.

Терапевтичните възможности на травма на хранопровода включват хирургично и нехирургично лечение.
Хирургични методи:
1)Първичен атравматичен шев на 2 етажа.
2)Първичен шев с пластично покриване посредством ламба от околни структури.
3)Екстрипация и резекция на хранопровода.
4)Операция на Urschel за изключване на пасажа през хранопровода включва шев на лезията.
5)При малки лезии се предприема само дренаж.
Нехирургично лечение прилага се при лезии с голяма давност.

Поведение при травма на дуктус тораколимфатикус включва поставяне на плеврален дрен и проследяване на евакуираното количество. В случаи, когато евакуираната лимфна течност надвиши 500 ml за 24 часа или персистира повече от 2 седмици на фона на тежки метаболитни промени, се предприема оперативно лигиране на d. thoracicus.