Приапизъм МКБ N48.3

Към други увреждания на половия член се включва и състоянието приапизъм. Приапизмът е спешно урологично състояние, изразяващо се с болезнена, продължителна (повече от четири часа) и максимална ерекция на половия член, която не е свързана с приятни усещания.

Може да се прояви във всяка възраст (от новородени до лица в старческа възраст), но е по-характерна за младите мъже във възрастта между 25 и 40 години.

Процесът засяга кавернозните тела на половия член и изисква спешна, неотложна помощ. При липса на лечение или закъсняло и неефективно терапевтично поведение е налице висок риск от необратими увреждания с развитие на фиброза на кавернозните тела, изявяваща се впоследствие с еректилна дисфункция.

Бързото разпознаване на заболяването и своевременната медицинска намеса значително намаляват рисковете от развитие на дългосрочни последици и подобряват прогнозата при отделните пациенти.

Приапизъм: етиология, особености, симптоми

Ерекцията и спадането на члена се разглеждат като активен процес на всмукване и изтласкване на кръвта от кавернозните тела. Тяхната гладкомускулна тръбеста система работи съгласувано със системата на кръвоносните съдове на члена.

Проявата на приапизъм се обяснява с нарушение на нервно-васкуларната координация на описаните структури. Отдава се на прекъсването на подаване на нервни импулси към васкуларната система и на неправилното функциониране на гладко мускулните контрактилни образувания на трабекулите и артерио-венозните шънтове и на механични пречки, смущаващи нормалното кръвообращение на половия член (вторичен приапизъм).

В зависимост от етиологията си (причините, довели до развитието на заболяването) приапизмът бива два вида:

• идиопатичен приапизъм: не са ясни етиопатогенетичните механизми и фактори, водещи до развитието му, липсва предразполагащ момент, отключващ състоянието
• вторичен приапизъм: състоянието се развива в резултат от различни предразполагащи фактори (подлежащи заболявания, приемани лекарства, травми, инфекции, интоксикации и други)

За развитието на вторичен приапизъм съдействат и благоприятстват множество различни фактори, като по-честите сред които са следните:

• заболявания на кръвта: редица хематологични нарушения могат да съдействат за развитието на приапизъм, като най-често се обсъждат левкемия, полицитемия, сърповидно-клетъчна анемия, хемофилия, множествен миелом и други
• системни инфекции: някои системни инфекции, като например пневмония, тиф, малария, туларемия, предавани по полов път инфекции (сифилис, гонорея, ХИВ и други) могат да благоприятстват развитието на приапизъм
• интоксикации: уремия, алкохолизъм, злоупотреба с кокаин, марихуана и други забранени субстанции, след инжектиране на папаверин директно в половия член, интоксикации с тежки метали и други субстанции могат да станат причина за поява на болестта
• алергии: развитието на алергична реакция, вследствие на ухапване от паяци, някои насекоми, ужилване от скорпион, змийска отрова и други могат да станат причина за заболяването
• лекарства: приапизмът, особено исхемичният приапизъм, често се развива в резултат от употреба на определени медикаменти, като например лекарства за лечение на еректилна дисфункция (алпростадил, папаверин, фентоламин и други), антидепресанти (флуоксетин, бупропион, сертралин и други), алфа-блокери (празозин, доксазозин, тамсулозин и други), лекарства за лечение на тревожност и психични нарушения (рисперидон, оланзепин, клозапин, хлорпромазин и други), антикоагуланти (варфарин, хепарин), хормонални препарати (тестостерон) и други
• неврологични увреждания: органични или функционални неврологични заболявания, тумори, травми на централната нервна система, увреждания по хода на гръбначния стълб, тежки психози могат да благоприятстват по различни механизми появата на приапизъм
• травми: травми в тазовата област и особено в перинеалната ареа, както и директни травми на половия член могат да се окажат допълнителен фактор за развитието на заболяването

Многобройните фактори и причините, които могат да доведат до болестта, са причина за важността на анамнестичните данни за откриването на заболяването.

Въпреки многобройните етиологични фактори, заболяването по своите особености и клинично протичане се подразделя на две основни форми в зависимост от промените в локалната циркулация, които настъпват. В зависимост от патогенетичните особености се разграничават два основни вида приапизъм, а именно:

• приапизъм с нисък дебит или исхемичен приапизъм: тази форма на болестта се характеризира с невъзможност на кръвта да напусне половия член. Тази форма на заболяването се среща по-често в клиничната практика, като характерни прояви са ерекция, продължаваща повече от четири часа, несвързана със сексуален интерес или полов контакт, прогресивна болка в половия член, твърд вал на пениса, но мека и еластична главичка. Състоянието изисква спешни мерки за дренаж на излишната кръв и нормализиране функционалната активност на половия член
• приапизъм с висок дебит или неисхемичен приапизъм: тази форма на заболяването се развива при нарушения в регулацията на кръвния поток в половия член. Обикновено тази форма е по-слабо болезнена в сравнение с исхемичния приапизъм, като основните прояви включват ерекция, продължаваща повече от четири часа, като половият член не е в пълна ерекция. Неисхемичният приапизъм често преминава и без специфично лечение. Поради липсата на сериозни рискове от увреждане на пениса, много от специалистите при установяване на тази форма на болестта предприемат изчаквателна позиция и подлагат пациентите на активно наблюдение

От застоя на кръвта настъпва повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в кавернозните тела. Това води до повишаване на кръвния вискозитет и дилатация на периферните кръвоносни съдове. От друга страна, високата концентрация на въглероден диоксид предизвиква оток на трабекулите на кавернозното тяло. Създава се затворен кръг на постоянно влошаващо се кръвообращение и тромбоза на съдовете.

Вследствие на хипоксията се развива фиброза на трабекулите и еректилна импотенция. Именно еректилната дисфункция е основното и най-често срещано усложнение, вследствие нелекуван приапизъм.

Поставяне на диагнозата при приапизъм

Диагностицирането на приапизъм обикновено не представлява затруднение за опитните клиницисти, въпреки което се прилагат някои задълбочени тестове и изследвания за установяване на формата на заболяването (исхемичен или неисхемичен), тъй като са налице известни различия в терапевтичния подход и спешността на състоянието.

Важна особеност е необходимостта от бърза реакция и своевременни мерки за потвърждаване на диагнозата с цел оптимизиране на лечението и неговото ранно стартиране.

Най-често за поставяне на диагнозата се използват следните подходи:

• анамнеза и физикални находки: разпитът на пациента е важна част от диагностичния подход, като фокусът е върху давността на ерекцията, обстоятелствата за нейната поява (наличие или липса на сексуален интерес и контакт), наличието на подлежащи рискови фактори (заболявания, приемани медикаменти, инфекции, интоксикации и други, съдействащи за развитието на заболяването), като при физикалния преглед се преценя ригидността на половия член. Необходим е обстоен оглед на абдоминалната, перинеалната, ингвиналната област за установяването на други отклонения (увеличени лимфни възли, болка и други, които могат да насочат към други подлежащо заболяване). От анамнезата и физикалните находки опитните клиницисти могат да добият обща представа за заболяването, но за потвърждаването на исхемичен или неисхемичен приапизъм е необходимо допълнително изследване
• лабораторни изследвания: с важно диагностично значение е кръвно-газовия анализ, като с помощта на тънка игла се взима проба от кръвта в пениса, която се подлага на анализ. Отделно по цвета на кръвта клиницистите могат да добият ориентировъчна представа за състоянието. Така например, ако кръвта е тъмна, най-вероятно се касае за исхемичен приапизъм (кръвта е тъмна, тъй като е бедна на кислород), а ако е светла, най-вероятно се касае за неисхемичен приапизъм. Допълнително се препоръчва провеждане на подробни кръвни изследвания за установяване на налични хематологични и/или други заболявания. При нужда може да се назначи и токсикологичен анализ (при съмнения за интоксикация, злоупотреба с алкохол и забранени субстанции)
• образна диагностика: за допълнително потвърждаване формата на приапизъм може да се наложи извършването на доплер ехография (ултразвуково изследване), която проследява кръвотока в съдовете. Изследването има неинвазивен характер и високо информативно значение, като обикновено не отнема повече от няколко минути

Диференциалната диагноза е насочена главно в различаването на двете основни форми на заболяването една от друга във връзка с различията в поведението и последващото лечение.

Лечение при приапизъм

Терапевтичният подход при приапизъм е индивидуален, като основно значение имат видът на заболяването (исхемичен или неисхемичен), етиологичните причини и фактори, довели до развитието на болестта, редица индивидуални особености на пациентите.

Терапията на исхемичния приапизм е спешна. Трябва да се започне по възможност най-рано. Тук факторът време има решаваща роля. При неисхемичния приапизъм в много от случаите не се налага специфично лечение и обикновено се прилагат общи мерки и студени компреси, но при необходимост (в зависимост от особеностите на пациента и етиологията на заболяването) може да се наложи медикаментозно или оперативно лечение.

Лечението при приапизъм бива най-общо консервативно (лекарства, компреси, общи мерки) и оперативно (хирургични интервенции, вариращи при отделните пациенти):

• лекарствена терапия: при пациенти с нискодебитен приапизъм често първоначалното лечение включва аспирация на излишната кръв в комбинация с лекарствена терапия с алфа-агонисти (например фенилефрин), тъй като тези медикаменти водят до констрикция на кръвоносните съдове, пренасящи кръв към пениса, което от своя страна позволява на кръвоносните съдове, изнасящи кръвта от пениса да се дилатират и позволява увеличение навън на притока на кръв. Терапията може да се повтори до спадане на ерекцията, като пациентите се проследяват за поява на странични ефекти, като главоболие, замайване, високо кръвно налягане
• студени компреси: при приапизъм с висок дебит поставянето на студен компрес в областта на половия член може да повлияе благоприятно подуването и блоковия синдром. При приапизъм с нисък дебит тези мерки не водят до така желаното облекчение при пациентите
• аспирация (отстраняване на излишната кръв): аспирация на излишната кръв с последваща промивка се прилага при исхемичните форми, а в някои случаи и при неисхемичните форми на приапизъм, като може да се приложи самостоятелно или като част от оперативното лечение
• оперативни методи: пункция на кавернозните тела и промивка с хепаринов разтвор, аспирационен дренаж на кавернозното тяло за отстраняване на излишната кръв, последваща промивка с физиологичен разтвор обикновено са едни от първите мерки, които се прилагат при исхемичен приапизъм с цел намаляване риска от усложнения. По преценка на лекуващия лекар може да се наложи извършване на оперативна интервенция за блокиране на кръвоносните съдове, създаващи проблема, за възстановяване целостта при наличие на увредени кръвоносни съдове, създаване на шънт и други

Основните превантивни мерки при приапизъм включват лечение на подлежащите заболявания (особено при наличие на хематологични увреждания), рационално и оптимално лечение при еректилна дисфункция, повишаване на здравната култура и своевременно посещение на специалист при продължителна ерекция.

Прогнозата при ранно диагностициране и адекватно лечение на приапизъм обикновено е добра.