Завъртане на тестиса (торзия) МКБ N44

Болестите на мъжката полова система показват различна честота в зависимост от особеностите на конкретното увреждане. Някои състояния се срещат изключително често, други се наблюдават спорадично в клиничната практика.

С повишено внимание се подхожда при така наречените спешни състояния в медицината, като едно от тях е така нареченото завъртане на тестиса (торзия), известно още като усукан тестис, обърнат тестис. Макар да се среща сравнително рядко в клиничната практика, състоянието изисква спешна медицинска намеса, тъй като ранното лечение (в рамките на първите няколко часа) е от решаващо значение за съхраняване на засегнатия тестис и намаляване риска от развитие на различни по вид и тежест усложнения.

По същество торзията на тестиса представлява усукването на тестиса около надлъжната му ос, като по-често се проявява едностранно, но е възможно и двустранно засягане с ангажиране на двата тестиса.

Във връзка със сериозните рискове от усложнения при забавяне на лечението или липса на лечение, познаването на особеностите на състоянието, начините за потвърждаване на диагнозата и лечебния подход са от първостепенно значение.

Торзия на тестиса: особености, рискови фактори

Въпреки че не са напълно изяснени конкретните причини, водещи до усукване на тестиса, се счита, че въздействието на определени фактори повишава риска от поява на състоянието.

Етиологията на завъртане на тестиса не е добре изяснена. Като причини се сочат различни аномалии или анатомични особености на тестиса, епидидима и семенната връв, а за самия механизъм на усукване се обвиняват контракциите на кремастера. Като отключващи фактори за настъпване на последните се приемат локални травми, микротравми и редица други допълнителни фактори.

Като рискови фактори се обсъждат най-често следните:

• генетична предразположеност: наличието на близък родственик с подобен проблем значително повишава риска от поява на състоянието при конкретния пациент. В някои случаи се касае за вродено състояние, при което семенната връв се усуква свободно, но в даден момент води до клинични прояви, като състоянието налага своевременно лечение при откриването му
• възраст: състоянието се среща най-често във възрастта между 12 и 18 години във връзка с промените, настъпващи с пубертета, но е възможно развитие на усукан тестис при лица в млада и активна възраст, при напредване на възрастта, а също и при новородени
• предшестваща торзия на тестиса: наличието на предшестващ епизод на обърнат тестис, проявил се с остра внезапна болка, която е отшумяла от само себе си, без консултация със специалист, може да насочи към наличието на интермитентна торзия, състояние, което налага хирургическа намеса за корекция и лечение
• ниски температури: в някои случаи продължителното въздействие на ниските температури (особено директно върху областта) могат да съдействат за развитие на торзията на тестиса
• тежко физическо натоварване: при някои пациенти се съобщава за тежко физическо натоварване малко преди появата на симптомите, което насочва, че силните натоварвания, вдигане на тежки предмети и други могат да съдействат за развитие на състоянието
• травми в областта: различните по вид травми в областта и микротравми в резултат от колоездене, конна езда, продължителна позиция в седнало положение могат да окажат допълнително въздействие и да съдействат за появата на болестта

Степента на завъртане е различна, но обикновено е 180-360 градуса, а понякога и повече. При самото завъртане на тестиса настъпват смущения в нормалната циркулация на кръвта, като се нарушават или напълно се прекратява кръвоснабдяването му и бързо се развива некроза на тъканите и гангренозно-флегмонозно възпаление на съответната скротална половина.

В зависимост от особеностите при завъртането на тестиса се различават две основни форми на болестта:

• интравагинално торзио на тестиса: при това състояние тестисът се завърта вътре в общата вагинална обвивка
• суправагинално торзио на тестиса: тестисът и общата влагалищна обвивка се завъртат около семенната връв

Различаването на двете форми една от друга има значение предимно за последващото лечение и особеностите в хирургичната интервенция, като не се описват особени различия в клиничното протичане.

Усукан тестис: симптоми

При обърнат тестис клиничните прояви се развиват внезапно, остро и обикновено са добре проявени, драматични във връзка с локализацията на болката, което в повечето случаи насочва пациентите бързо към спешния кабинет. Колкото по-рано се потърси медицинска помощ и съответно се назначи лечение, толкова по-малки и временни са уврежданията.

Съществуват известни разлики в клиничното протичане на болестта при новородени и при млади, активни пациенти.

При лица в активна възраст (юноши, млади мъже, лица в напреднала възраст) клиниката обикновено е идентична и се представя с внезапна поява на много силни болки в съответната скротална половина, често придружени от гадене, повръщане и колапсни прояви, след което болките малко се успокояват, но бързо се оформя подутина с голям оток на кожата и цялата скротална половина. Състоянието често се описва по време на сън, като силните болки стават причина за внезапно събуждане на пациентите.

Болките се излъчват към съответната слабинна област и това може да доведе до заблуда при разпознаване на заболяването, ако не се открият и прегледат и половите органи. Тестисът изглежда разположен по-високо от обичайното или под необичаен ъгъл.

В началото температурата е нормална, но с появата на възпалителните прояви тя се повишава с развитие на фебрилитет с различна тежест. Болки и парене при уриниране обикновено липсват, няма и промени в урината, но при много от засегнатите се описва учестено уриниране.

При новородени, кърмачета и малки момчета състоянието се наблюдава рядко (предимно при новородени), но изисква спешна медицинска намеса във връзка с възможните рискове от усложнения. Тестисите обикновено са твърди, подути и по-тъмни на цвят, като често се наблюдава промяна в обичайната позиция на тестиса.

При хирургична намеса и дефинитивно лечение в първите часове (обикновено в първите шест часа са налице най-добри резултати) рисковете от усложнения са малки.

Със забавяне на медицинската намеса и лечение рискът от усложнения нараства, като са възможни:

• развитие на инфекция: със забавяне на лечението и нарушената циркулация нараства рискът от инфектиране на областта с развитие на гангрена, която представлява потенциално животозастрашаващо състояние и може бързо да се разпространи из целия организъм
• репродуктивни нарушения: при увреждане само на единия тестис не се описват промени в репродуктивните способности. При засягане от процеса и на двата тестиса и забавяне на терапията е възможно развитие на инфертилитет
• атрофия и тестикуларна смърт: тестикуларната атрофия и смърт настъпва след 24 часа от торзията и липса на лечение (счита се, че при лечение до 12 часа е налице 25 до 50 процента шанс за спасение на тестиса, а след 24 часа шансът намалява до десетина процента), което налага извършването на орхиектомия

Бързото ориентиране в ситуацията и поставянето на диагнозата значително подобряват прогнозата.

Поставяне на диагнозата при торзио на тестиса

Диагностицирането при усукан тестис налага бързо ориентиране в ситуацията и бърза обработка на информацията, получена от различните източници, като най-често поставянето на диагнозата се потвърждава от:

• анамнеза и физикални находки: разпитът е фокусиран върху особеностите на болката, давността на болковия синдром, предшестващо натоварване, охлаждане и други дейности или фактори, които могат да съдействат за развитие на състоянието. При прегледа на болния в началото (в първите един до два часа) понякога може да се опипа и надсеменникът, разположен по предната повърхност на скроталната торба. Съвсем кратко време след това обаче в силно болезнената подутина на съответната скротална половина трудно се разграничават тестисът и надсеменникът, още повече, че бързо се развива хидроцеле или хематоцеле (течност или кръв в скроталната торба). Семенната връв, особено при екстравагиналното усукване, е задебелена и болезнена и държи съответната скротална половина леко повдигната. Тестисът не може както е в нормално състояние, да се постави и да се претегли в ръката на лекаря. Палпацията на тестиса е много болезнена. Обикновено диагнозата се поставя въз основа на характерните клинични находки и данни за внезапна, остра поява на силната болка, като за потвърждаване най-често се налага извършването на образна диагностика
• лабораторна диагностика: изследване на кръв и урина се назначава не толкова за поставяне на диагнозата, колкото за изключване на други подлежащи увреждания, инфекции и нарушения
• ехографско (ултразвуково) изследване: с високо информативно значение са резултатите от ехографското изследване на тестиса, които установяват обикновено нарушен кръвоток. Важна особеност е, че при новородени при ехографско изследване кръвотокът може да изглежда нормален и в много случаи диагнозата се потвърждава по време на хирургичната интервенция, която се явява както диагностична, така и лечебна

Диференциалната диагноза при обърнат тестис най-често включва различаване на състоянието от епидидимит, орхит и някои други, срещани по-рядко в клиничната практика състояния, протичащи с идентични клинични прояви. Обикновено ехографското изследване и установяването на нарушената циркулация в тестиса поставя диагнозата и изключва останалите възможни алтернативи.

Лечение при торзия на тестиса

При всяко съмнение за торзио на тестиса трябва да се действа активно хирургически навреме, като само така могат да бъдат спасени тестисите. Осъществява се деторквиране на тестисите и след това се фиксира тестисът към скроталната торба и раната се дренира. На същия етап се фиксира и противоположният тестис, тъй като склонността за торзио се отнася и за двата тестиса.

При торзио с давност над 12 часа и невъзможност за възстановяване на кръвообращението на тестиса се прибягва към отстраняване на тестиса. Понякога при по-слабо завъртане тестисът може да се съхрани и до 24 часа, което може да се прецени при хирургическата обработка.

В случаите, при които болният се яви в рамките на един час след появата на усукването на тестисите при лекаря и диагнозата е сигурна, може да се опита и мануално деторквиране на тестиса под местна анестезия, като се има предвид, че десният тестис се завърта по часовниковата стрелка, а левият в обратна посока на часовниковата стрелка, а деторквирането трябва да стане обратна на посоката на завъртане на тестиса. След това тестисите трябва да се фиксират оперативно за скротума.

При всички положения ефективното лечение при торзио на тестиса е оперативното, като се препоръчват и някои мерки за оптимално възстановяване в следоперативния период. При наличие на изразен болков синдром се назначават подходящи аналгетици (обезболяващи средства) и могат да се прилагат студени компреси в областта. Поддържането на добра хигиена на раната до нейното пълно зарастване е от изключително важно значение за минимизиране риска от развитие на инфекция и свързаните с нея усложнения.

Първите няколко седмици след операцията се препоръчва почивка, като е забранено вдигането на тежки предмети, силното физическо натоварване, половите контакти, включително и мастурбация. За намаляване напрежението в тазовата област може да се наложи прием на лаксативи или други средства за лечение при подлежаща констипация. Пълното обездвижване не е препоръчително, а е необходимо ежедневно леко раздвижване под формата на кратки разходки, с цел подобряване на кръвотока в областта.

Прогнозата при завъртане на тестиса (торзия) се определя индивидуално, като с най-голямо значение е своевременната медицинска намеса (до шестия час), прецизното хирургично лечение и правилната грижа в следоперативния период.