Други уточнени възпалителни болести на черния дроб МКБ K75.8

В рубриката други уточнени възпалителни болести на черния дроб се включва главно развитието на неалкохолен стеатохепатит или известен още като nonalcoholic steatohepatitis (NASH). Заболяването показва относително висока честота на разпространение, като засяга младата възраст, както и лицата в напреднала възраст, а за развитието му допринасят множество фактори. Неспецифичното протичане, а често и липсата на симптоми, са причина за закъснение в диагностиката на заболяването и стоят в основната на повишение риск от прогресия на процеса към цироза на черния дроб и свързаните с нея усложнения.

Етиология, характерни симптоми и особености на болестта

Възпалителните увреждания на черния дроб се означават най-общо с термина хепатит и представлява реакция на черния дроб към ендогенни или екзогенни причинители, токсини и различни субстанции, които водят до съответните увреждания. Характеризират се с разрушаване на чернодробните клетки и присъствие на възпалителни клетки в чернодробния паренхим.

Повечето остри и хронични чернодробни заболявания се характеризират с възпалителни процеси с повишена експресия на различни проинфламаторни и антивъзпалителни цитокини в черния дроб. Тези цитокини са движещата сила на много възпалителни чернодробни заболявания и често водят до фиброза и цироза. Рубриката други уточнени възпалителни болести на черния дроб включва развитието на неалкохолен стеатозен хепатит.

Неалкохолна стеатозна чернодробна болест представлява заболяване, при което триглицеридите се натрупват поне в 10 процента от чернодробните клетки (хепатоцитити). Неалкохолната стеатозна чернодробна болест включва „чистата” стеатоза, неалкохолния стеатохепатит и цирозата. Стеатозният хепатит е междинен стадий на увреждане на черния дроб между стеатозата и цирозата и се характеризира с инфламаторни клетки и разрастване на фиброзна тъкан. Неалкохолната чернодробна болест е най-разпространеното чернодробно заболяване в развитите страни, като етиологията на болестта е изключително комплексна и многообразна.

Състоянието се характеризира с развитие на възпаление на черния дроб едновременно с натрупване на мазнини. Етиологичните фактори (първопричините) като диабет, затлъстяване, алкохол и други предизвикват мобилизация на свободните мастни киселини и поемането им от черния дроб. В митохондриите на хепатоцитите мастните киселини или се окислява или се използва за синтеза на триглицериди, фосфолипиди и холестеролови естери.

Рисковите фактори за неалкохолна стеатозна чернодробна болест най-общо включват следните:

• нарушения в теглото: затлъстяването (особено абдоминалното, от централен тип), бързото отслабване (редукция на много килограми за кратко време) или наддаване на значително тегло поради прехранване
• метаболитни нарушения: захарният диабет тип 2, хиперлипидемията (хипертриглицеридемията), инсулиновата резистентност, наличието на подлежащ (особено недиагностициран) метаболитен синдром и други
• лекарства: редица медикаменти, като например амиодарон, нифедипин, диазепам, кортикостероиди, естрогени, анаболни стероиди, някои антибиотици и химиотерапевтици, имуномодулиращи средства и други също могат да провокират развитието на възпалителни изменения по хода на черния дроб
• подлежащи интестинални заболявания или интервенции: тънкочревен дивертикул с бактериален свръхрастеж, обширни тънкочревни резекции, йеюнален байпас, гастропексия, оперативни интервенции от различен мащаб по хода на гастроинтестиналния тракт

Този вид възпалителни болести на черния дроб обикновено протичат без добре изразена клинична симптоматика, дълго време протичат безсимптомно или с едва набелязани прояви, което става причина за закъснение в диагностиката и прогресия на процеса към цироза и свързаните с нея усложнения.
Ранна диагностика е възможна при ежегодните, регулярни профилактични прегледи (лабораторни и образни), чиято цел именно е ранна диагностика на протичащи подмолно заболявания.

Неалкохолният стеатозен хепатит често протича клинично без оплаквания, но може да се изяви с прояви на напреднало чернодробно заболяване (след дългогодишно безсимптомно протичане и развитие на усложнения). Болните се оплакват най-често от астено-адинамичен синдром, болки по мускулите или мускулна слабост, лесна уморяемост, отпадналост, тежест в дясното подребрие, отоци, сърбеж, жълтеница, като при част от болните, без да е установена цироза, се открива увеличаване на черния дроб (хепатомегалия).

Чернодробното заболяване е само част и отделна проява на метаболитния синдром, който включва комплекс от болестни изменения, а именно стеатоза, дислипидемия, затлъстяване, артериална хипертония, инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2. Шансът пациентът да има неалкохолна стеатозна болест нараства до приблизително 90 процента при съчетание на артериална хипертония с повишени триглицериди и значително влошен липиден профил.

Рискът от прогресия към чернодробна цироза при пациенти със затлъстяване и диабет е по-висок в сравнение с другите случаи. Миокарден инфаркт може да възникне при случаи с неалкохолна стеатозна чернодробна болест и нарушен глюкозен толеранс, без манифестен диабет.

Сред другите възможни усложнения се включват прогресия към цироза и развитие на оточен синдром, асцит, енцефалопатия, портална хипертония, хеморагия от варици и други. Налице е и вероятност, макар и ниска, към малигнизация при продължително персистиране на болестния процес и наличието на други благоприятстващи развитието на неопалзма фактори.

Поставяне на диагнозата

Диагностичният подход при пациентите със съмнения за подлежащ неалкохолен стеатозен хепатит или други възпалително заболяване на черния дроб изисква комплексен и целенасочен подход, като се прилагат различни по вид изследвания за доказване на болестта, изясняване на етиологията и рисковите фактори (имат изключително важно значение при последващото лечение на болестта).

Диагнозата се поставя след внимателно изключване на друга етиология на чернодробното заболяване и оценка на общото състояние на засегнатите. Триадата от повишени стойности на трансаминазите, артериална хипертония и инсулинова резистентност съставлява типичният метаболитен синдром и се характеризира с висок индекс на телесна маса, повишени триглицериди и холестерол, хиперинсулинемия, тежък диабет и хипертония, като състоянието крие съществен риск за поява на неалкохолен стеатохепатит и следва да се има под внимание.

За поставяне на диагнозата обикновено се използва обработената от различните диагностични методи информация:

• анамнеза и физикални находки: при разпита на пациентите се обръща особено внимание на налични рискови фактори, като наднормено тегло и затлъстяване, нездравословно хранене и особености в диетата, прием на някои лекарства, които могат да проявят хепатотоксичност, наследственост, подлежащи системни заболявания (диабет, метаболитен синдром, сърдечно-съдови заболявания, подагра и други). При прегледа се обръща особено внимание на налични промени по кожата, находки при палпация на черния дроб и слезката (промени в размерите, консистенцията, наличие на болезненост), находки за наличие на развили се усложнения (асцит, сърдечно-съдови усложнения, енцефалопатия и други)
• лабораторна диагностика: рутинно при съмнения за чернодробни увреждания се назначават изследвания за проследяване на чернодробните ензими и билирубин, липидния профил, електролитния баланс, хемопеозата и коагулационния статус, назначават се серологични изследвания за изключване на подлежащ вирусен хепатит, може да се наложи и имунологична диагностика при подозрения за автоимунен хепатит, проследяват се някои маркери на възпалението и редица други показатели за обща оценка на здравословното състояние на засегнатите, оценка на тежестта на болестния процес и необходимостта от допълнително лечение
• образни методи на изследване: образната диагностика позволява визуализация на наличните промени по хода на черния дроб. Ехографията установява стеатоза на черен дроб при засягане над 30 процента от хепатоцитите, като важна особеност е, че ултразвуковото изследване не може да разграничи неалкохолна от алкохолна стеатозна чернодробна болест. При съмнения за неопластичен процес може да се обмисли назначаване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс
• биопсия на черен дроб: с изключително важно значение за диагнозата е чернодробната биопсия и хистологичното изследване на получения материал. Тя е показана, главно в случаи на повишени аминотрансферази, когато не може да се установена етиология на заболяването, при наличие на противоречиви находки и значителни диагностични затруднения. Хистологичното изследване често установява напреднала фиброза. Неудобство е, че изследването е инвазивно, а проследяването развитието на болестта налага повторни биопсии, което не се приема от болшинството пациенти

При много от пациентите болестта е случайна находка при провеждане на изследвания по друг повод (образни или лабораторни), като подозрение будят раздвижените чернодробни ензими и ехографските находки, насочващи към съответните болестни изменения на черния дроб.

Диференциалната диагноза е изключително широка и налага различаване на болестта от хепатит с друга етиология (автоимунна, вирусна, алкохолна, медикаментозна, токсична), от фиброза, склероза и цироза на черния дроб, както и от редица системни заболявания с възпалителна, инфекциозна или неопластична етиология, които могат да провокират развитието на чернодробни увреждания и идентични диагностични находки.

Лечение при други уточнени възпалителни болести на черния дроб

Терапията при пациентите с неалкохолен стеатозен хепатит и други уточнени възпалителни чернодробни увреждания се определя в конкретната ситуация, като се взимат под внимание общото състояние на пациента, диагностичните находки, наличните подлежащи заболявания, развили се усложнения и редица други фактори.

В масовия случай терапията е консервативна, като се използват различни общи мерки, медикаменти и промени в храненето, а само при определен процент от засегнатите, главно при напреднали форми на болестта, с развитие на различни по вид усложнения и липса на други лечебни алтернативи, може да се наложи провеждането на подходяща хирургична терапия.

Най-общо лечението включва подходяща комбинация от следните мерки и средства:

• лечение на подлежащите заболявания: инициалното лечение е насочено към основното метаболитно увреждане, като се прилагат медикаменти за лечение на подлежащата артериална хипертония, хипертриглицеридемия и захарен диабет тип 2, метаболитен синдром и други. Лечението и контролът на подлежащите заболявания, провокиращи развитието на чернодробното възпаление, е от ключово значение за успешния изход от болестта и се прилага успоредно с мерките, насочени към овладяване на локалните болестни промени
• общи мерки: при пациенти с тежко затлъстяване бавното отслабване на килограми е от полза (редукция на 3 до 10 процента от теглото), тъй като това води до намаляване и дори може да нормализира съдържанието на мазнини в черния дроб. Като лечебни мерки се препоръчват първоначално лека двигателна активност с постепенно увеличение на физическото натоварване (съобразено със здравословното състояние на пациентите), ограничаване на приема на бързи въглехидрати и вредни мазнини с повишаване приема на качествени протеини, полезни мазнини (авокадо, яйца, ядки, семена), силно се ограничава приемът на газирани напитки, енергийни напитки. Изключват се хепатотоксичните медикаменти и консумацията на алкохол, предприемат се съответните мерки за създаване на здравословни навици
• лекарствена терапия: често към гореизброените методи на лечение се добавят и подходящи медикаментозни средства от една страна за симптоматично подобрение на пациентите (назначават се аналгетици, противовъзпалителни агенти, ензими и други), но и за подпомагане регенераторните процеси (назначават се антиоксидантни препарати, хепатопротектори, подходящи витамини и минерали). Тъй като стеатозните хепатоцити (чернодробни клетки), когато са изложени на действието на хидрофобните жлъчни киселини, синтезират по-голямо количество пероксидази, препоръчва се към терапията да се добави урзодезоксихолева киселина. При необходимост могат да се включат и други агенти, съобразно оплакванията и общото състояние на засегнатите
• оперативно лечение: оперативна намеса се налага при авансиралите форми на болестта и преминаване на процеса към цироза. Чернодробната цироза при неалкохолната стеатозна чернодробна болест е втората по честота причина за чернодробна трансплантация. Ранната консултация със специалист и своевременно стартиране на подходящо лечение значително намаляват рисковете от прогресия на болестта към цироза и съответно намаляват рисковете от необходимост от хирургична намеса от различен порядък

Лечението обикновено е комплексно, като се подхожда индивидуално при всеки пациент (липсва универсална формула), като съдействието от страна на болния е от изключително значение за постигане на желаните ефекти (често се налага съдействие за промените във вредните навици и пороци, редукция на теглото, промени в храненето и двигателната активност).

Прогнозата при други уточнени възпалителни болести на черния дроб се определя строго индивидуално при всеки конкретен пациент, като се взимат под внимание давността и тежестта на болестните изменения, общото състояние на засегнатия, терапевтичните възможности и желанието за съдействие от страна на пациентите. При напредналите случаи с развитие на циротични промени по хода на черния дроб прогнозата е по-лоша, като терапията е насочена предимно към стабилизиране състоянието на пациентите и забавяне прогресията на болестния процес.

Заглавно изображение: freepik.com