Токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб МКБ K71.8

Към рубриката токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб се включват някои по-рядко описвани в клиничната практика увреждания, чиято етиология и клинична картина често са комплексни, неспецифични, нехарактерни и са необходими задълбочени изследвания за потвърждаване на диагнозата. Своевременното откриване на болестта и назначаване на подходяща терапия значително намаляват рисковете от възникване на различни по вид и тежест усложнения.

Етиология, характерни особености и симптоми

Токсичните увреждания на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб протичат обикновено с еднаква или идентична клинична картина, различна по тежест, въпреки различните етиологични причинители и различната морфологична характеристика.

Някои медикаменти почти винаги причиняват един и същ тип чернодробно увреждане при всички пациенти, като например развитие на остър хепатоцелуларен хепатит при свръхдоза парацетамол или имуноалергичен холестатичен хепатит при злоупотреба с хлорпромазин, докато други, като карбамазепин, предизвикват различен тип увреждания, което може да протече под формата на остър хепатит, грануломатозен хепатит или холангит. Трицикличните антидепресанти, повечето медикаменти за лечение на ХИВ инфекцията и интерлевкините могат да причинят както остър хепатоцелуларен хепатит, така и остър холестатичен хепатит.

Други лекарства, които могат да причинят различни по вид увреждания по хода на чернодробните структури, включват перорални контрацептиви, анаболни стероиди, кортикостероиди, редица антиинфекциозни средства (туберкулостатици, антибиотици, антимикотици и други), някои витамини и добавки при неправомерна употреба или при комбиниране с хепатотоксични медикаменти.

Редица фактори повишават рисковете от възникване на чернодробните увреждания, като такива например са системната консумация на алкохол, подлежащи заболявания, заседнал начин на живот, непълноценно хранене и други.

Токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб включва развитието на няколко основни увреждания с характерните за тях особености:

• остър хепатит: острият хепатоцелуларен хепатит може да възниква без или с хипереснзитивност. Острият хепатоцелуларен хепатит без хиперсензитивност възниква след употреба на парацетамол, изониазид, пиразинамид, кетоконазол, валпроева киселина. Острият хепатоцелуларен хепатит с хиперсензитивност се причинява от почти всички нестероидни противовъзпалителни средства, сулфонамиди, антидепресанти (почти всички) и халотан. Този хепатит се предизвиква от някои сравнително нови медикаменти като психотропни и невротропни средства, медикаменти за лечение на ХИВ инфекцията, антимикотични средства, растежни фактори и цитокини. Кокаинът, амфетаминът и някои билки също причиняват такъв тип увреждания. Някои въглеродни химични агенти причиняват същия тип увреждания
• остра холестаза: остра медикаментозна холестаза представлява токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб и протича като чиста медикаментозна холестаза и остър холестатичен хепатит. Чистата медикаментозна холестаза (без цитолиза) се причинява от малко медикаменти, като например орални контрацептивни средства, естрогени, естрогени в комбинация с еритромицин, азатиоприн или цитарабин. Остър холестатичен хепатит (с цитолиза) възниква след прием на фенотиазин, нестероидни противовъзпалителни средства, макролидни и бета-лактамни антибиотици, сулфонамиди, трициклични антидепресанти, карбамазепин, златни соли
• холангит: остър и хроничен холангит могат да предизвикат фенотиазините, трицикличните антидепресанти и други. Карбамазепинът, амоксицилин в комбинация с клавулонова киселина и други причиняват само остър холангит, докато тетрациклинът често се асоциира с развитието на хроничен холангит
• грануломатозен хепатит: токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб е и грануломатозен хепатит, възникващ след употреба на алопуринол, карбамазепин, фенилбутазон, пеницилин, сулфонамиди, златни соли и други. Лекарствено индуцираните чернодробни грануломи обикновено са свързани с грануломи в други тъкани и се характеризират със системен васкулит и свръхчувствителност
• неопластични образувания: неоплазми също са описани при продължително излагане на някои лекарства или токсини. Аденом и хепатоцелуларен карцином могат да възникнат след прием на орални контрацептивни средства, естрогени, андрогени
• венооклузивна болест на черния дроб: съдови болести на черния дроб също могат да се развият като проява на токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб. Венооклузивна болест предизвикват азатиоприн, циклофосфамид, антинеопластични агенти и други. Синдром на Budd-Chiari могат да причинят оралните контрацептивни средства, а синусоидална дилатация и пиелоза на черния дроб предизвикват оралните контрацептивни средства, андрогени, естрогени и азатиоприн

Клиничната картина при различните болести с различна морфологична характеристика, причинени от различни или един и същи причинител е сходна, но в зависимост от степента на чернодробното увреждане зависи и тежестта на клиничната картина. Най-общите симптоми при чернодробно заболяване включат общи и неспецифични прояви като отпадналост, умора, слабост, липса на апетит, редукция на теглото, гадене и други.

С прогресията на болестта нарастват рисковете от възникване на различни по вид и тежест усложнения, включващи най-често оточен синдром, асцит, нарушения в кръвосъсирването, личностови и психични нарушения във връзка с развитие на чернодробна енцефалопатия, чернодробна недостатъчност и други.

Диагностичен и терапевтичен подход

Поставянето на диагнозата при токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб изисква комплексен, целенасочен и индивидуален подход, като целта на процеса е поставяне и потвърждаване на диагнозата, различаване от някои идентично протичащи чернодробни заболявания, изясняване на етиологията и съответно опитмизация на терапия.

При токсичните чернодробни увреждания анамнезата може значително да подпомогне диагностичния процес и да съдейства за изясняването на етиологията на болестта (данни за прием на определени лекарства, хранителни добавки, излагане на вредни въздействия, подлежащи рискови фактори).

Физикалните находки често са неспецифични и варират в широки граници при отделните пациенти.

Лабораторната диагностика и назначаването на разширени изследвания може да подпомогне диференциалната диагноза, като с важно значение са нивата на чернодробните ензими, билирубин, изследването за вирусен хепатит, проследяването на маркерите на хемопоезата и коагулационния статус.

Образната диагностика обикновено включва ехография на коремните органи, в по-редки случаи може да се наложи и извършване на компютърна томография. При наличие на сериозни диагностични затруднения и противоречиви находки може да се обмисли извършването на чернодробна биопсия, като последващият хистологичен анализ на получения материал на практика поставя диагнозата.

Диференциалната диагноза включва различаването на състоянието от редица други заболявания на черния дроб (вирусен хепатит, индуцирани от алкохол увреждания, автоимунни или неопластични увреждания).

Терапевтичният подход при различните токсични увреждания, включени в рубриката, се определя строго индивидуално като се взимат под внимание видът и особеностите на увреждането, давността и видът на увреждащия агент, общото състояние на засегнатия, наличието на развили се усложнения, данни за подлежащи заболявания и редица други фактори.

При остро токсично увреждане при възможност се предприема антидотна терапия (например приложение на N-ацетилцистеин при предозиране с парацетамол) в комбинация с общите мерки, както и средства за възстановяване на функционалната чернодробна активност. Обикновено се назначават подходящи хепаторпотектори, антиоксидантни средства, витамини, при нужда се включва и глюкоза с парентерални вливания. Симптоматични могат да се назначат лекарства от различни фармакологични групи за подобряване на общото състояние и комфорт на пациентите, като това може да включва подходящи обезболяващи агенти, спазмолитици, противовъзпалителни средства и други.

При фулминантно протичане терапевтичните възможности са силно ограничени, като единственото дефинитивно лечение остава извършването на чернодробна трансплантация при наличието на подходящ донор и спазването на съответните критерии и изисквания.

При хронично протичане на уврежданията консервативният подход (лекарства, диета, общи мерки) обикновено води до стабилизиране състоянието на болния, забавяне прогресията на болестта и редукция на риска от усложнения.

Прогнозата при токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб се определя строго индивидуално, като с най-голямо значение са видът на уврежданията, особеностите на болестния процес и ранната терапевтична намеса.

Заглавно изображение: freepik.com