Токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб МКБ K71.7

В редки случаи употребата на някои хепатотоксични лекарства или излагането на увреждащи черния дроб субстанции, отрови и токсини може да доведе до развитие на тежки поражения по хода на хепаталните структури с развитие на токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб. Състоянието крие висок риск от проява на различни по вид и тежест усложнения, като ранната диагностика и стартиране на подходящо лечение (консервативно, оперативно) се асоциира с по-добра прогноза и по-нисък риск от животозастрашаващи последици.

Етиология и характерни особености на болестния процес

Лекарствената токсичност и рисковете, които крие при необходимост от провеждане на продължително медикаментозно лечение, не е за подценяване и следва да се вземе под внимание, особено при рискови групи пациенти.

Повечето чернодробни реакции към употребата на лекарства или други хепатотоксични вещества са от минимални до умерено тежки с последващо възстановяване и не водят до значително фиброзообразуване. Всяко лекарство, което води до субмасивни хепатоцелуларни увреждания, може при продължителен прием и персистиране на реакциите да провокира развитието на фиброза, нодуларна регенерация и цироза.

Характерните особености на болестния процес по отношение на етиология, допълнително въздействие на други фактори (рискови фактори), както и патоморфологичните особености, включват:

• хепатотоксични лекарства: токсично чернодробно увреждане с фиброза и цироза на черния дроб причиняват лекарства като валпроева киселина, амиодарон, аспирин, халотан, изониазид, метотраксат, метилдопа, витамин А, папаверин, перорални контрацептиви, анаболни стероиди, кортикостероиди, много антимикробни средства (за лечение на гъбични, вирусни, паразитни и бактериални заболявания), имуносупресивни средства и други медикаменти. Микровезикуларна стеатоза се наблюдава след лечение с глюкокортикоиди и метотраксат, а макровезикуларна стеатоза причиняват нестероидните противовъзпалителни средства, валпроевата киселина, антибиотици от групата на тетрациклините, аспиринът и други. Перисинусоидална фиброза предизвиква витамин А, азатиоприн, метотраксат, 6-меркаптопурин
• допълнителни фактори: редица фактори, означавани като рискови, съдействат за развитието на чернодробните увреждания и правят някои пациенти по-податливи към хепатотоксичното лекарствено действие. Такива са редовната консумация на алкохол, непълноценно и нездравословно хранене, подлежащи чернодробни заболявания (особено вирусен хепатит), подлежащи системни заболявания (диабет, метаболитен синдром, подагра, ХИВ, туберкулоза и много други), наличие на генетична предиспозиция и много други
• особености на болестния процес: токсичното увреждане на черния дроб може да се изяви с целия спектър на чернодробната патология. Европейският консенсус препоръчва морфологичната диагноза да се свежда до цироза, хронично чернодробно заболяване, хепатална некроза или хепатит. При засягане на хепатоцитите (чернодробните клетки) може да възникне широк спектър от хепатални увреждания, включително остър медикаментозен хепатит, холестаза, хроничен хепатит, цироза, стеатоза, фосфолипидоза, стеатохепатит, грануломатозен хепатит, хепатоцелуларен аденом, хепатоцелуларен карцином. Вследствие лезия на холангиоцита може да възникне остър и хроничен холангит, склерозираш холангит (билиарна исхемия поради артериоларна лезия). При увреждането на ендотелните клетки възниква венооклузивна болест, синусоидална дилатация и пелиоза на черния дроб. При активирането на клетките на Ито (днес се наричат още чернодробни звездовидни клетки) се стига до перисинусоидална фиброза

Всичките тези изяви като резултат от токсично увреждане на черния дроб могат да бъдат проявени както като самостоятелно заболяване, но също и да се комбинират като фази или етап от развитието на чернодробно заболяване и да преминават от една в друга форма.

Характерни симптоми и усложнения

Симптомите при токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза варират в много широки граници при отделните пациенти, като е характерно и леко до безсимптомно протичане за известен период от време, а при някои от пациентите болестта се изявява за първи път с някои от своите характерни усложнения.

В зависимост от давността на болестния процес, особеностите в неговото протичане и наличието на утежняващи протичането фактори, най-общо клиничната картина на състоянието се характеризира със следното:

• ранни прояви на заболяването: в раните етапи от развитието на цирозата могат да се наблюдават някои следните симптоми, като например загуба на апетит, което води и до редукция на теглото, гадене с или без повръщане, умора, слабост, изтощение. Възможни са различни диспептични оплаквания и системни прояви, като по-изразени са при наличие на подлежаща патология на черния дроб или подлежащо системно заболяване
• късни симптоми на болестта: при намалена чернодробна функция е намален синтезът на протеините, най-често е намален албуминът (хипоалбуминемия) в резултат на което се получават отоци по краката и натрупване на течност в коремната кухина (развитие на асцит). Други протеини, които намаляват, са и протеините, необходими за съсирването на кръвта, в резултат на което болните лесно получават насинявания. В късните етапи на цирозата често срещана е жълтеницата и формирането на конкременти в жлъчния мехур (холелитиаза), поради недостатъчното постъпване на жлъчка в жлъчния мехур. При напреднала цироза черния дроб не може да изчиства ефективно токсините от кръвта, което води до енцефалопатия, психични нарушения, личностови разстройства и други. Другият късен симптом на цирозата са вариците на хранопровода и стомаха. Те са като резултат от блокирането на нормалното протичане на кръвта през черния дроб, поради високото портално налягане (портална хипертония)
• усложнения на болестта: много от усложненията се припокриват с късните прояви на заболяването, като обаче могат да се наблюдават и като първи признак на заболяването. Сред най-честите усложнения се включват асцит, чернодробна енцефалопатия, която при агресивните и авансирали форми може да доведе до коматозно състояние, портална хипертония, тежка хеморагия от варици, чернодробна недостатъчност и свързаните с нея рискове, шоково състояние и други

Ранната, целенасочена диагностика и изготвянето на индивидуален терапевтичен план играят важна роля за намаляването на риска от възникване на сериозни усложнения и развитие на чернодробна недостатъчност.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза често представлява предизвикателство за клиницистите във връзка с наличието на широка диференциална диагноза и липсата на единен, строго специфичен тест, който да докаже етиологията на болестта.

Медикаментозно чернодробно увреждане трябва да се подозира винаги, независимо че диагнозата може да е ясна. Приемът на лекарства, които показват хепатотоксичен потенциал, в комбинация с други подлежащи фактори, е необходимо да включи в диференциалната диагноза и възможно токсично чернодробно увреждане, като първи диагностичен критерий се отнася до хронологията и интервала между началото на приемания медикамент и/или токсично вещество и времето за изява на чернодробното увреждане. Най-често този интервал е между една седмица и три месеца, а при повторен прием от един ден до две седмици. Интервал до една година е необичаен, но е възможен, докато над една година почти изключва връзка с медикаменти.

Втори диагностичен критерий се основава на ефекта след изключването на медикамента. Клиничното подобрение настъпва след няколко дни, а аминотрансферазите намаляват с около петдесет процента само след една седмица и се нормализират за няколко седмици.

За поставяне на диагнозата и подпомагане на диференциалната диагноза обикновено е необходим обстоен и подробен анализ на резултатите, получени в хода на следните изследвания:

• анамнеза и клинични находки: за диагнозата допринасят данните от тежката клинична картина, с която протича чернодробната цироза, за употреба на медикаменти и токсични вещества, прием на много медикаменти едновременно и възраст над 50 години. Изясняването на други подлежащи рискови фактори (злоупотреба с алкохол, наследственост, други подлежащи заболявания) може да подпомогне диагностиката. Клиничните находки варират в широки граници, като обикновено се установяват промени в размерите и консистенцията на черния дроб при неговата палпация, данни за иктер (промени по кожа и лигавици, промени в цвета на склерите), често се откриват и патологични находки, насочващи към развили се усложнения (асцит, енцефалопатия, варици и други)
• лабораторни изследвания: кръвните изследвания в комбинация с извършен уринен анализ могат да подпомогнат изясняването на етиологията (например установяването на парацетамол или витамин А в кръвта правят диагнозата твърде вероятна), но също и подпомагат за обща оценка състоянието на засегнатия. За много вероятно хепатоцелуларно увреждане се приемат случаите с намаление в стойностите на АЛАТ с 50 процента в рамките на 8 дни след спиране на медикамента, а за вероятно се приемат резултати при намаление с над 50 процента за 30 дни. За различаване от вирусен хепатит често се налага назначаването на специализирани изследвания, а при съмнения за системни нарушения и усложнения, могат да се назначат допълнителни, разширени кръвни изследвания
• образни методи на изследване: обикновено се назначава ехография на коремните органи, като находките са характерни и позволяват визуализация на промените в черния дроб, но не могат да подпомогнат изясняването на етиологичния причинител. В редки случаи се назначават и допълнителни образни изследвания (компютърна томография, ангиография, ядрено-магнитен резонанс)
• чернодробна биопсия: изследването на материал, получен при биопсия на черния дроб, има изключително високо информативен характер и се използва за потвърждаване на диагнозата, подпомагане и изясняване на диференциалната диагноза, а в някои случаи и за изясняване на етиологията на болестта във връзка с характерните изменения

Диференциалната диагноза налага на първо място различаването от инфекциозни заболявания (главно вирусен хепатит с усложнения), индуцирана от алкохол фиброза и цироза, някои системни заболявания, както и неопластични образувания.

Терапевтичен подход

Лечебни мерки при токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза са насочени към спиране или забавяне на прогресията на заболяването, свеждане до минимум уврежданията на чернодробните клетки и редуциране на усложнения, успоредно с мерки за стабилизиране на пациента, овладяване на симптомите и подобряване на състоянието.

Инициалната терапия обикновено е консервативна, като се прилагат различни лекарства и общи мерки за стабилизиране на пациента. При тежки, агресивно протичащи и авансирали форми на болестта, при липса на ефекти от консервативните мерки или липса на други алтернативи при сериозни усложнения, се преминава към оперативна намеса (ендоскопско, лапароскопско лечение, трансплантация на черен дроб).

Лечението на токсично чернодробно увреждане с фиброза и цироза обикновено включва подходяща комбинация от следните мерки и средства:

• мерки срещу етиологичния агент: основните мерки включват преустановяване своевременно приема на хепатотоксичния медикамент или излагането на вредните токсични агенти. В някои случаи, при остро настъпващи промени, може да се назначи и подходяща антидотна терапия. Успоредно с тези мерки се назначават средства за протекция и защита на черния дроб, като това включва антиоксиданти, хепатопротектори, витамини, ензими, аминокиселини и други
• общи и симптоматични мерки: в зависимост от проявите и оплакванията при отделните пациенти се назначават различни общи и симптоматични мерки, като това може да включва аналгетици, спазмолитици, антипиретици, противовъзпалителни средства, парентерални вливания, глюкозни разтвори, рехидратация и много други. Препоръчва се постелен режим, като пациентите обикновено се хоспитализират до овладяване на острото състояние и редукция на риска от тежки усложнения
• лечение на усложненията: в зависимост от конкретните усложнения се назначават различни мерки. При данни за енцефалопатия се включва лактулоза, при асцит се назначават подходящи диуретици в комбинация с парацентеза, при данни за мозъчен оток се включва манитол в подходящи дози, при наличие на развили се варици, довели до тежка хеморагия може да се наложи ендоскопско лечение
• хирургично лечение: при тежки усложнения и липса на ефект от консервативната терапия или при липса на друга алтернатива се преминава към подходящо хирургично лечение в различен обем. Дефинитивното лечение на болестта включва трансплантация на черен дроб при тежките форми на авансирала цироза с деструкция на чернодробния паренхим. Чернодробната трансплантация крие своите рискове и е свързана с редица административни, медицински и здравни затруднения
• профилактични мерки: след стабилизиране състоянието на пациентите е необходимо спазване на определена диета (ограничаване на солта, мазните и пържени храни, полуфабрикати, прием на достатъчно антиоксиданти и витамини с храната), ограничаване на вредните навици (консумация на алкохол, тютюнопушене), поддържане на оптимално телесно тегло, контрол над кръвната захар и артериалното налягане, лечение на подлежащи заболявания и други в зависимост от конкретния случай. Препоръчват се регулярни профилактични изследвания за проследяване на чернодробната функционална активност

Прогнозата при токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб се определя строго индивидуално, като при много от пациентите е сериозна във връзка с тежките поражения по хода на хепаталния тракт, сериозни усложнения, закъсняла диагностика и лечение.

Заглавно изображение: freepik.com