Токсично увреждане на черния дроб с картина на хепатит, некласифицирано другаде МКБ K71.6

Възпалителните промени по хода на хепаталните структури, развиващи се под въздействието на лекарства, токсини и други вредни субстанции при невъзможност за доуточняване на състоянието, се означава като токсично увреждане на черния дроб с картина на хепатит, некласифицирано другаде. Състоянието е известно още като медикаментозно-индуциран или лекарствено индуциран хепатит. Ранното уточняване на чернодробните увреждания и преустановяване приема на хепатотоксичните препарати намалява значително рисковете от прогресия на възпалителните изменения и развитие на различни по вид и тежест усложнения с дългосрочни последици.

Етиология, характерни симптоми и особености на болестта

Токсичните увреждания на черния дроб, протичащи с картината на хепатит, обикновено се дължат на прием на някои медикаменти, които като част от характерните странични реакции, могат да предизвикат хепатотоксичност в различна степен.

Сред най-често обсъжданите и важни в клиничната практика лекарства и добавки с изразена хепатотоксичност се включват:

• хепатотоксични лекарства: тук се включват някои перорални контрацептиви, препарати за лечение на туберкулоза (например изониазид), редица антимикробни средства (антимикотици, антибиотици, химиотерапевтици), някои лекарства за лечение на хипертиреоидизъм (например пропилтиоурация), статини, използвани при нарушения в липидния профил, кортикостероиди, някои обезболяващи агенти (например парацетамол), анаболни стероиди, антиепилептични препарати, някои психотропни средства, антидепресанти и други
• хепатотоксични добавки: при прием на високи дози или на стандартни дози, но за продължително време черен кохош, калифорнийски зърнастец, карамфил, ефедра, кава, алое и много други, особено при прием на хепатотоксични лекарства и въздействие на други подлежащи рискови фактори, е налице висок риск от развитие на хепатотоксични прояви
• допълнителни рискови фактори: системна консумация на алкохол, непълноценно хранене, затлъстяване, вредни навици, обездвижване, подлежащи заболявания, наследственост и много други могат да съдействат за развитието на чернодробните увреждания, като създават благоприятна почва за тяхната проява

Клиничната картина при токсичен хепатит показва голяма вариабилност при отделните пациенти в зависимост от множество фактори.

Токсичното увреждане на черния дроб с картината на хепатит, некласифицирано другаде, клинично трудно се различава от вирусния хепатит. При част от случаите жълтеницата може да има и холестатичен оттенък. За токсичен хепатит предизвикан от медикаменти може да се мисли, ако по време на продромалния период се появи алергичен обрив по кожата или еозинофилия в кръвта, но това се среща относително рядко, в около 15 процента от случаите.

Другите признаци на продромалния и иктеричния период не се отличават при двете заболявания. В полза на вирусен хепатит са серологичните изследвания. Обратно, в полза на медикаментозен хепатит ще говори предхождащото жълтеницата вземане на лекарства, които могат да причинят токсичен хепатит. Това показва, че хепатотоксичните реакции след приложение на средства от някои от горните групи могат да бъдат различни типове на чернодробно увреждане, което не е възможно предварително да се определи кога какъв вид увреждане ще възникне.

За клиничната практика особено значение имат фенотиазиновите препарати, антикоагулантите и туберкулостатиците, защото те се вземат обикновено продължително време, с месеци и години.

Токсичните хепатити почти винаги са дозо-зависими и времево-зависими и от това често се предопределя клиничната им изява. Клиничната картина може да варира в широк диапазон от клинични симптоми от безсимптомна до тежка чернодробна недостатъчност.

Препоръчва се своевременна консултация със специалист при първи признаци на хепатотоксичност, като ранната диагностика и лечение намаляват рисковете от възникване на тежки усложнения, като портална хипертония, асцит, чернодробна енцефалопатия, чернодробна недостатъчност и други.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при токсично увреждане на черния дроб с картина на хепатит, некласифицирано другаде, изисква комплексни, задълбочени и целенасочени мерки, като целта е поставяне и потвърждаване на диагнозата, диференциране от някои идентично протичащи заболявания (особено вирусен хепатит), изясняване на етиологията и рисковите фактори (подпомага оптимизацията на лечението и изготвянето на целенасочен и строго индивидуален терапевтичен план).

Обикновено това се осъществява след обстоен анализ на информацията, получена от следните диагностични методи:

• анамнестични и клинични находки: анамнезата играе важна роля при изясняването етиологията на болестта, като се дава информация за вида и продължителността на прием на определени лекарства (в много от случаите чернодробните увреждания са в пряка зависимост от дозата и давността на медикаментозния прием). Находките от клиничния преглед са разнообразни и варират в широки граници от почти напълно липсващи до широкоспектърни
• лабораторни и серологични изследвания: подробните кръвни изследвания могат да подпомогнат диагнозата и диференциалната диагноза, като се обръща особено внимание на показателите на хемопоезата, коагулацията, чернодробните ензими и билирубин, маркерите на възпалението. Във връзка с честото изключително сходно протичане и находки при токсичен и вирусен хепатит, се препоръчва серодиагностика и изследване на вирусен хепатит за подпомагане на диференциалната диагноза. Често се назначава и уринен анализ за установяване на етиологичния медикамент, провокирал уврежданията
• образна диагностика: най-често се назначава ехография на коремни органи с обстоен оглед на черния дроб, като се регистрират различни по вид и тежест промени. В много редки случаи се налага преминаване към извършване на компютърна томография, още по-рядко на ядрено-магнитен резонанс (главно при значителни диагностични затруднения, подозрения за неопластичен процес и други)
• биопсия на черен дроб: хистологичният анализ на проба, получена от биопсия на черния дроб, е на практика най-високо информативният метод за изясняване на болестния процес и в много от случаите подпомага изясняването и на етиологията на заболяването

Диференциалната диагноза на първо място налага различаване от вирусните хепатити, които често показват идентични клинични и диагностични находки, както и от някои други форми на хепатит (автоимунен, предизвикан от злоупотреба с алкохол и други), както и от някои системни заболявания, които в разгара на своя прогресивен ход провокират възпалителни промени в черния дроб.

Лечение и профилактика

Лечението на токсичното увреждане на черния дроб с картината на хепатит, се определя строго индивидуално в зависимост от тежестта на болестните изменения, общото състояние на пациентите, наличието на подлежащи заболявания, увреждания и развили се усложнения.

Най-общо терапията е консервативна, като се предприемат необходимите общи и симптоматични мерки, мерки за хепатопротекция и възстановяване функционалната активност на черния дроб, успоредно с преустановяването приема на етиологичния агент, провокирал увреждания. В изключително редки случаи се налага оперативна намеса в различен обем, като това включва тежки, застрашаващи живот усложнения, липса на ефект от консервативните мерки, липса на друга алтернатива.

Обикновено терапията включва комбинация от следните мерки:

• отстраняване въздействието на етиологичния агент: в хода на анамнезата обикновено се изяснява приемът на хепатотоксичните субстанции, продължителността, дозата, наличието на евентуални лекарствени взаимодействия при едновременна употреба на различни медикаменти. Преустановяването на приема се асоциира с много добър ефект и при подходящи общи грижи и навременно стартирало лечение пациентите могат да се възстановят напълно
• възстановителна терапия: прилагат се подходящи хепатопротектори, антиоксиданти, витамини, ензими, противовъзпалителни средства, парентерални вливания за подпомагане възстановяването на чернодробните структури и минимизиране риска от възникване на усложнения
• общи и симптоматични мерки: болните се поставят на постелен режим и пълноценно хранене с достатъчно витамини (при тежко протичане на болестта и увредено общо състояние се преминава към парентерално хранене). При тежки случаи с анорексия и повръщане се правят венозни вливания на глюкоза, витамин В12, витамин С, електролити, а така също се препоръчва и прием на умерени дози кортикостероидни препарати при липса на противопоказания
• профилактични мерки: профилактиката се състои в разумен прием само при строги показания на лекарства, за които е известно, че имат хепатотоксично действие, както и избягване на контакт с други токсични вещества, преустановяване приема на алкохола и други. Освен това, когато е необходимо те да се прилагат, да се следи за появата на диспептични оплаквания, хепатомегалия (увеличаване на черния дроб), субиктер, да се проследяват чернодробните функционални проби и своевременно да се преустановява приемането на хепатотоксични лекарства

Прогнозата при пациентите с токсичното увреждане на черния дроб с картината на хепатит, некласифицирано другаде, не се отличава от прогнозата на вирусния хепатит. Повечето болни оздравяват напълно, като само по изключение може да настъпят хронифициране и преход в чернодробна цироза.

Трудоспособността на болните с токсично увреждане на черния дроб с картината на хепатит по време на боледуването е напълно липсваща (трудоустрояват се до пълно възстановяване), още повече, че болните страдат и от друго заболяване, наложило приема на хепатотоксичните лекарствени средства.

След стихване на острите явления болните се нуждаят от отпуск по болест в продължение на 1 до 3 месеца в зависимост от конкретния случай, като след това огромна част от тях са с нормална, напълно възстановена работоспособност.

Заглавно изображение: freepik.com