Други уточнени болести на апендикса МКБ K38.8

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми 

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

В статията други уточнени болести на апендикса ще разгледаме апендикуларно мукоцеле. Това заболяване представлява обструктивна дилатация на апендикса, причинена от вътрелуменно натрупване на мукоиден материал. Това е изключително рядко заболяване. В медицинската практика се срещат четири хистологични варианта на мукоцеле:

• ретенционна киста
• мукозна хиперплазия
• муцинозен цистаденом
• муцинозен цистаденокарцином

Това заболяване няма типични клинична картина. Понякога при пациентите се наблюдава болка в долен десен квадрант на корема, поради което хирурзите може да го сбъркат с остър апендицит. Важно е разграничаването между двете състояния преди самата операция, за да се определи правилното хирургично лечение. Ако не бъде третирано, апендикуларното мукоцеле може да прогресира до образуването на псевдомиксом, което е свързано с висока смъртност.

Честота

Апендикуларните муцинозни неоплазми са редки, с приблизително 3500 случая диагностицирани годишно в САЩ. Муцинозните лезии на апендикса (както доброкачествени, така и неопластични) имат леко преобладаване при жените и обикновено се диагностицират при пациенти около 50-годишна възраст.

Рискът от окултни муцинозни неоплазми е по-голям при пациенти с усложнен апендицит. В проведено проучване на 17 пациенти, които са претърпели апендектомия по повод на усложнен апендицит, е установено, че петима имат муцинозна неоплазма.
Докладваното разпространение при апендектомираните пациенти е около 0,2%-0,3%.

Причини

В основата на муцинозните лезии на апендикса стоят възпалителните промени, индуцирани в апендикуларната стена при остър апендицит. От своя страна това води до хиперплазия на епител, образуване на полипи или ретенционни кисти. Руптурата на муцинозния апендикс води до разпространение на процеса в коремната кухина, състояние, което има бърза прогресия и води до натрупването на муцинозен асцит. Това състояние е известно като псевдомиксома перитонеи.

Патофизиология

Преди започване, на каквото и да е лечение е важно познаването на хистологичната класификация, тъй като различните хистологични типове имат различна прогноза. Муцинозните лезии на апендикса се класифицират хистологично като не-неопластични или неопластични епителни лезии, а самите неоплазии се подкатегоризират по хистологични подтипове. Особено важно при оценката на неопластична лезия е изследването на цялата стена на апендикса за доказване на епителна инвазия, характеристика, която разграничава аденокарциномите от всички други муцинозни лезии. Микроскопското идентифициране обаче може да бъде предизвикателство, тъй като може да липсват доказателства за явна инвазия на стената на апендикса.

Симптоми

При по-голямата част от пациентите други уточнени болести на апендикса протичат безсимптомно. При други се наблюдават неспецифични симптоми като хронична коремна болка в долен десен квадрант. Понякога пациентите съобщават за усещане на коремна маса и тежест.

По-рядко пациентите могат да имат периодична коликообразна болка и стомашно-чревно кървене, свързано с инвагинация при мукоцеле.

Диагноза

Муцинозните лезии на апендикса често се откриват случайно по време на образно или ендоскопско изследване по повод на друго заболяване или неспецифични оплаквания от страна на корема. Ако муцинозна лезия на апендикса е ограничена само до апендикса, рутинно хистологичната верификация се извършва след хирургично отстраняване на апендикса (апендектомия).
За предоперативно диагностициране се използват следните изследвания:

• Ехография на корем - при ехографското изследване апендиксното мукоцеле има вид на овоидна кистозна маса с акустично засенчване поради калцификация на стената.
• Компютърна томография (КТ) - обикновено се извършва заедно с контрастно вещество, което подобрява изобразяването на тъканите и органите. Типичната находка при пациенти с апендикуларно мукоцеле е наличието на добре капсулирана, кръгла или тубулна кистозна маса в долен десен квадрант, в съседство със сляпото черво (цекум).
• ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) - чрез това образно изследване може да се открие екстралуминален муцин, което говори за мукоцеле.
• Ендоскопско изследване - муцинозните лезии се откриват като случайна находка при колоноскопия, извършена най-често за скрининг на колоректален рак. Тъй като муцинозните лезии на апендикса са външни или субмукозни, при колоноскопия те могат да доведат гладка вдлъбнатина на лумена на сляпото черво.

Диференциална диагноза

Разграничаването на доброкачествени и злокачествени лезии на апендикса понякога може да бъде трудно. Основната диференциална диагноза, която трябва да се прави е на апендикуларно мукоцеле с остър апендицит. При част от пациентите и двете състояния могат да се наблюдават едновременно.

При предоперативно измерване на апендикса чрез контраст-усилена компютърна томография с диаметър по-голям от 15 мм, говори за мукоцеле на апендикса. По-малък диаметър от 15 мм на стената говори за остър апендицит.

Лечение

Лечението при други уточнени болести на апендикса е единствено оперативно. Препоръчва се хирургична резекция на всички локализирани муцинозни лезии на апендикса както за диагностични, така и за терапевтични цели. Тъй като няма надеждни критерии за изключване на злокачествени лезии, операция трябва да се приложи дори при доброкачествено изглеждащо мукоцеле на апендикса при образните изследвания. Хирургичното отстраняване на апендикса също предотвратява потенциална руптура в бъдеще, което може да причини псевдомиксома перитонеи.

За повечето локализирани муцинозни лезии се извършва стандартна апендектомия. Решението за извършване на по-обширна резекция обикновено се взема интраоперативно, на понякога може да се планира при пациенти с данни за злокачествено протичащо заболяване от образните изследвания. В случаи на съмнение за злокачествено протичащо заболяване, се препоръчва извършването на дясна хемиколектомия. Самата операция може да се извърши както чрез отворена хирургия, така и лапароскопски.

Изображения: freepik.com