Язва на хранопровода МКБ K22.1

Към други болести на хранопровода се включва и развитието на възпалително-некротична лезия в мукозния слой на стената на езофага, известна още като язва на хранопровода.

Язвата на хранопровода се среща главно в средна и напреднала възраст, но са описани и случаи при деца. Редица фактори, включително лекарства, инфекции, подлежащи заболявания и други, могат да допринесат за развитието и прогресията на болестта, като ранното разпознаване на симптомите и стартирането на целенасочена и индивидуализирана терапия, значително подобрява прогнозата, минимизирайки риска от развитие на различни по вид усложнения.

В понятието язва на хранопровода се включват различни вариации на болестта в зависимост от етиологията и особеностите в протичането, като сред най-честите са ерозия на хранопровода, язва на хранопровода без допълнителни особености, язва на хранопровода, предизвикана от поглъщане на химични вещества или лекарства, гъбична язва на хранопровода и други.

Причини и рискови фактори за развитие на язва на хранопровода

Етиологията и патогенезата на заболяването не са напълно изяснени, като редица фактори се спрягат за рискови в появата и прогресията на болестта:

• други заболявания на стомашно-чревния тракт: язвата на хранопровода е най-честото усложнение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), развива се в частта от хранопровода, която е покрита от цилиндричен епител. Често се съчетава с дуоденална и сравнително по-рядко със стомашна язва. От друга страна, язвата на хранопровода често се съпровожда и предшества от хиатусна херния, ахалазия, синдром на Barrett и синдром на Zollinger-Ellison и извършени операции върху стомаха и хранопровода
• лекарства: друга често срещана причина за развитие на язва на хранопровода е продължителната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (особено достъпни без рецепта и съдържащи ибупрофен, напроксен, ацетилсалицилова киселина и други) и някои други лекарства (бифосфонати, калий, някои антибиотици, кортикостероиди)
• инфекциозни агенти: чест причинител на язвата на хранопровода е бактерията Helicobacter pylori, други чести причинители са някои гъбички (главно представители на Candida), вируси (херпесен вирус, човешки папилома вирус, цитомегаловируси, HIV и други)
• други фактори: цигарен дим (изложени на по-висок риск са активните пушачи, но риск е налице и за пасивните пушачи), злоупотреба с алкохол, прекомерно повръщане (например при булимия, анорексия и други), поглъщане на киселини, химиотерапия, лъчетерапия и други

Стресът, особено лицата, изложени на голям стрес за продължителен период от време не се включва като отделен фактор за появата на болестта, но редица специалисти сочат, че може да катализира действието на много от другите фактори, във връзка с което не бива да се пренебрегва и неглижира въздействието му в етиопатогенезата на язвата на хранопровода.

Пептичната язвата на хранопровода се локализира близо до границата между лигавицата на стомаха и хранопровода, на предната или задната стена. Много по-рядко язвите, причинени от други етиологични агенти, се разполага в средната или дори горната трета на хранопровода.

Когато е разположена в средната част, язвата е заобиколена с не образуваща солна киселина кардиална лигавица и се намира непосредствено под стенотичния пръстен. В тези случаи хистологично не се намира езофагит. Когато в дисталната част на хранопровода се установи подобна на фундусната ектопична лигавица, възпалителните процеси могат да доведат до стриктура и язва и без наличност на рефлукс на стомашно-чревно съдържимо. В тези случаи за възникване на язвата може да играе роля и локалната продукция в хранопровода на стомашен сок.

Обикновено пептичните язви на хранопровода са единични, рядко множествени и тогава могат да се намират в един и същ стадий на развитие. Околната лигавица обикновено е възпалена и е оточна, в областта на язвата луменът на хранопровода е стеснен поради оток или ръбцова деформация. При оздравяване на язвата се образува звездовиден ръбец, който по-късно се покрива с цилиндричен епител.

Характерни симптоми при язва на хранопровода

Заболяването показва някои общи, неспецифични прояви, които често стават причина за погрешно диагностициране, особено при неглижиране на пациентите, но показват и някои специфични прояви, които още по време на разпита и прегледа могат да насочат опитните клиницисти към диагнозата.

Към характерните за язва на хранопровода симптоми обикновено се включват:

• болка: най-честият симптом при язва на хранопровода е болката, която се засилва по време на хранене и в легнало положение. Болките се появяват 30 минути след нахранване, локализират се високо в епигастриума, ирадиират към гърба, прекордиално и не показват характерната за дуоденалната язва периодичност и сезонност
• дисфагия: следващ по честота симптом е дисфагията (затруднено преглъщане), която се дължи на езофагоспазъм, оток и ръбцово стеснение на хранопровода. При язва на хранопровода дисфагията е по-изразена и се явява по-рано в сравнение с язвите в областта на кардията. Първоначално са налице затруднения в преглъщането на твърди храни, но с прогресията на болестта процесът се задълбочава и пациентите изпитват затруднения дори при преглъщане на течности
• парене: чест симптом е паренето (киселинен рефлукс), което възниква най-често в легнало положение и през нощта. Понякога се явяват хематемеза (повръщане на кръв) и окултно кръвотечение с поява на желязо дефицитна анемия
• други симптоми: при много от пациентите се наблюдават намален до липсващ апетит, подуване на корема, гадене (в ранните стадии на болестта обикновено е без повръщане), задух, суха кашлица, болки в гърлото, неприятен вкус в устата, редукция на теглото и други

Своевременното откриване на болестта и изготвяне на индивидуален терапевтичен план подобряват прогнозата и намаляват риска от развитие на някои от характерните за заболяването усложнения, каквито са например кървене от горния интестинален тракт, рак на хранопровода, стриктури на хранопровода, които водят до стеснението му и допълнителни прояви, руптура на хранопровода, ексцесивна загуба на тегло и свързаните с това усложнения и други.

Диагноза и диференциална диагноза при язва на хранопровода

Откриването на болестта при някои от пациентите (особено в напреднал стадий и разгърната клинична картина) често се предполага по физикалните изследвания, но за потвърждаване е необходимо назначаване на образни методи на изследване (главно рентгеново изследване, ендоскопия, по-рядко други изследвания за откриване на усложнения).

Най-често язвата на хранопровода се диагностицира посредством данните, получени от:

• анамнеза и физикален преглед: характерните клинични прояви на болестта в комбинация с анамнестичните данни за злоупотреба с медикаменти, редица вредни навици (тютюнопушене, алкохолна злоупотреба), други подлежащи заболявания (диагностицирана язвена болест, гастроезофагеална рефлуксна болест и други), данни за проведена наскоро химиотерапия или лъчетерапия, както и характерният вид на пациента (бледи кожа и лигавици при развила се анемия, слабо телосложение, неприятен дъх и други) насочват опитните клиницисти към диагнозата, като за потвърждаване се използват различни образни методи
• лабораторни изследвания: лабораторната диагностика може да потвърди наличието на инфекциозна етиология на болестта (изолиране на Helicobacter pylori, откриване на вируси), както и наличието на развил се анемичен синдром
• рентгеново изследване с контраст: рентгенографията на горния отдел на стомашно-чревния тракт с използването на бариева каша като контрастна материя е високо информативен метод, който често се прилага за потвърждаване на диагнозата, както и за диференциране от някои други увреждания на хранопровода
• горна ендоскопия: горната ендоскопия е най-информативният и с най-високо диагностично значение метод, който позволява оглед в реално време на лигавицата на хранопровода и определяне на тежестта на болестния процес. По преценка на медицинския екип при ендоскопското изследване може да се вземе и биопсия за изследване на тъканта и изключване на подлежащ неопалстичен процес

Диференциална диагноза включва различаване от коронарната болест и сърдечния инфаркт (главно заради особеностите на болковия синдром), още повече, че понякога и при язвата се намират промени в ЕКГ. Понякога доста трудна е диференциалната диагноза с ахалазия и малък дивертикул на хранопровода. Необходимо е различаване от някои преканцерозни състояния, както и от тумор на хранопровода (езофагеален карцином).

Лечение при язва на хранопровода

Терапевтичният подход при язва на хранопровода включва установяване (при възможност) на рисковите фактори, допринесли за нейното развитие и съответно изкореняването им на фона на подходяща терапия за ускоряване на епителизацията на засегнатите участъци.

Обикновено лечението е комплексно, включвайки подходяща диета, лекарствена терапия и промени в някои навици, като само при единични случаи се налага оперативна намеса.

За лечение на язва на хранопровода най-често се използват:

• диета: диетичният режим е от съществено значение в лечението на язвата на хранопровода, като се препоръчва по-често хранене с по-малки порции, избягване на механично, химично, термично дразнещите, пържените и пикантните храни, алкохолните и газираните напитки, кафето, шоколадовите изделия, цитрусите, чесън, лук, домат и доматен сок. Препоръчва се увеличаване на консумацията на овесени ядки, пълнозърнести храни, семена, ядки, някои плодове (например ябълки, банани), някои зеленчуци (броколи, моркови, сладки картофи, спанак и други), чисто месо
• лекарства: за лечение на язва често се използват лекарства от групата на антиацидите, инхибиторите на протонната помпа (омепразол, пантопразол, рабепразол), Н2-блокери (фамотидин, ранитидин и други, като проучвания насочват към повишено внимание в употребата на ранитидин във връзка с риск от неоплазия). При наличие на инфекция с хеликобактер се назначава подходяща антибиотична комбинация за неговата ерадикация. При данни за микотична инфекция се назначават подходящи противогъбични средства. По преценка на лекуващия лекар могат да се назначат различни препарати с цел лечение на болестта или симптоматично повлияване на някои от нейните признаци
• оперативна намеса: хирургическото лечение е показано при липса на ефект от консервативната терапия, често възникване на усложнения и съчетаване на пептична язва с други заболявания. При кървяща язва на върха на кръвоизлива с помощта на фиброезофагоскопа с електротермокоагулация или лазерна фотокоагулация се преустановява кървенето и се ограничават индикациите за оперативно лечение на кръвоизливите
• корекция на вредните навици: препоръчва се преустановяване на тютюнопушенето, алкохолната консумация, преяждането, използването на тесни дрехи. Благоприятен ефект се съобщава и при редукция на теглото (при пациентите с наднормено тегло и затлъстяване), прием на повече вода, набавяне на достатъчно сън, използване на по-висока възглавница, ограничаване и справяне със стреса и хроничната преумора

Прогнозата при пациентите с язва на хранопровода се определя индивидуално, като с най-голямо значение е ранното откриване и стартиране на лечение на болестта, предприемането на съответните мерки по ограничаване на вредните навици и стриктно следване препоръките на лекуващия и наблюдаващ специалист.

Заглавно изображение: www.freepik.com