Гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит МКБ K21.9

Клиничната изява на рефлукса на стомашното съдържимо в лумена на лигавицата, без образуване на езофагит, се означава като гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит.

Основна предпоставка за гастроезофагеалната рефлуксна болест без езофагит е рефлуксът (връщането) на стомашен сок към хранопровода, без да причини възпаление на лигавицата на хранопровода. При нормални условия, той се предотвратява от гастроезофагеалната връзка. Антирефлуксната бариера е анатомична зона, чиято функция се обуславя от вътрешното налягане на долния езофагеален сфинктер (ДЕС), външната компресия на ДЕС от крачетата на диафрагмата, интраабдоминалното (вътрекоремно) разположение на ДЕС, функционалната цялост на френико-езофагеалната връзка и други. Хранопроводът е „прикрепен” към диафрагмата, така че стомахът да не може да навлиза през нейния отвор в медиастинума.

Редица фактори създават благоприятни условия за развитие на рефлукс, като ранното разпознаване на заболяването и назначаването на подходящи лечебни мероприятия намалява рисковете от усложнения и подобрява значително прогнозата.

Рискови фактори и характерни симптоми

Редица фактори се сочат като рискови за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит, като сред най-често обсъжданите се включват наднормено тегло и затлъстяване, злоупотреба с алкохол, прекомерна консумация на газирани напитки, мазни и пикантни храни, цитруси, шоколад, съдържащи кофеин напитки, злоупотреба с лекарства (особено обезболяващи, някои антибиотици, кортикостероиди и други). През бременността също е налице по-висок риск от поява на болестта във връзка с настъпващите изменения в организма на жената.

Протичането на състоянието при отделните пациенти показва някои общи прояви, характерни за всички и редица вариращи по вид и тежест симптоми.

Основните клинични симптоми са паренето и киселата регургитация. Паренето представлява усещане за ретростернално горене, което се разпространява към гърлото и устата. Най-често паренето се появява след нахранване, при лягане по гръб, вдигане на голяма тежест, стягане на тялото. Паренето се провокира от мазни храни, цитрусови плодове, прием на алкохол и кафе. Регургитацията представлява лесно връщане на стомашното съдържимо в лумена на хранопровода и често в устата. Тя се различава от повръщането по липсата на гадене.

Гастроезофагеалната болест без езофагит е най-често срещаната езофагеална болест. Дисфагията (затруднено преглъщане) е чест симптом при болните с гастроезофагеална рефлуксна болест. Тя се появява в резултат на механична обструкция или на необструктивни причини. Необструктивната дисфагия е в резултат на промени в мотилитета на хранопровода. Одинофагия (болка при преглъщане) се наблюдава рядко при гастроезофагеалната рефлуксна болест без езофагит. Появата на този симптом е свързана с усложнения на заболяването и развитие на инфекциозен езофагит, лекарствено индуциран езофагит и други.

Наред с класическата клинична картина при гастроезофагеалната рефлуксна болест нерядко се наблюдават и различни екстраезофагеални прояви, като например белодробни симптоми и заболявания (кашлица, бронхиална астма, белодробна фиброза) в резултат от аспирация, оториноларингологични симптоми (дрезгав глас, ларингит, субглотисна стеноза, рак на ларинкса, ерозии на зъбите, синуити, фарингити), апнея по време на сън и други.

Появата на тези екстраезофагеални симптоми се свързва най-често с два основни механизма. Първият обяснява проявите с появата на микроаспирации по време на гастроезофагеалния рефлукс, а вторият със стимулиране на езофагеален рецептор или езофагобронхиалния рефлекс поради общия ембрионален произход на хранопровода и бронхиалното дърво.

Интересна особеност представлява развитие на болестта на фона на някои други увреждания и подлежащи заболявания, като например тревожност и паническо разстройство (по време на пристъп се наблюдава обостряне на проявите), астма и други.

Възможни усложнения на болестта включват сериозни увреждания по хода на хранопровода, развитие на Баретов езофаг, някои преканцеротични състояния, неоплазми и други, както и увреждания от страна на белите дробове.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит обикновено не представлява проблем за опитните клиницисти.

При някои пациенти откриването на заболяването се основава предимно на клинико-лабораторните изследвания, докато при други е необходимо провеждане на различни образни и инструментални изследвания, главно с цел изключване на по-сериозни увреждания на хранопровода, неопластични и други процеси.

За диагностика на състоянието най-често се използват:

• клинико-лабораторни изследвания: диагнозата в голяма част от случаите се поставя с помощта на типичните оплаквания (парене, оригване, болки зад гръдната кост) в комбинация с данни за наличие на рискови фактори (нездравословни хранителни навици, подлежащи заболявания, приемани медикаменти и други). Физикалните находки, както и лабораторните изследвания рядко са особено информативни (отклонения в някои лабораторни показатели може да са налични при подлежащи заболявания)
• образни и инструментални изследвания: рентгенография на хранопровода с бариева каша доказва рефлукса въз основа на ретроградното придвижване на контраста от стомаха към хранопровода. Ендоскопското изследване с биопсия е практически най-информативният метод за доказване на гастроезофагеална рефлуксна болест и доказва липсата на езофагита. При необходимост и по преценка на лекуващия лекар може да се назначи манометрия, проследяване на езофагеалното pH и други, които се назначават предимно при наличие на противоречиви резултати и съмнения за друго увреждане (преканцероза, язва, неоплазия и други)

Диференциалната диагноза при тази форма на ГЕРБ включва различаване от езофагит, диспепсия, някои други заболявания на храносмилателната система, протичащи с идентични прояви, неоплазми, изключване на сърдечно увреждане (гръдната болка при някои пациенти силно наподобява болките при някои сърдечни заболявания).

Лечение на гастроезофагеалната рефлуксна болест без езофагит

Лечението при гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит се определя индивидуално в зависимост от тежестта на оплакванията на пациентите, особеностите в протичането на болестта, наличието на допълнителни рискови фактори и подлежащи заболявания. Най-общо лечението цели овладяване на клиничните симптоми и предотвратяване на усложненията.

За целта се прилагат някои от следните терапевтични подходи:

• лайфстайл лечение и подходяща диета: най-важните промени в начина на живот са ранна вечеря, диета с ниско съдържание на мазнини, ограничаване приема на шоколад, алкохол, цитруси, повдигане на горната половина на тялото с подходяща възглавница по време на сън, избягване на натоварване веднага след прием на храна, ограничаване на мазните и пикантни храни, поддържане на оптимално за възрастта и състоянието телесно тегло, контрол и лечение на налични подлежащи заболявания, ограничаване на самоволния прием на достъпни без рецепта и без лекарско знание лекарства (главно обезболяващи от групата на нестероидните противовъзпалителни средства)
• лекарствена терапия: медикаментозното лечение е основно и се прилага успоредно с лайфстайл терапията, като в масовия случай води до много добри резултати. Симптоматично се прилагат подходящи антиациди, като те бързо повлияват постпрандиалното (след нахранване) парене и епигастралната болка чрез неутрализиране на киселината в стомаха и рефлуктираната киселина в хранопровода. С висока ефективност е употребата на инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол и други), Н2-рецепторни блокери (ранитидин, фамотидин и други) и други по преценка на лекуващия лекар. Тези препарати имат траен ефект върху постпрандиалната нощна киселинна секреция и водят до бързо и трайно облекчаване проявите и прогресията на болестта
• хирургична намеса: в много редки случаи, при липса на ефект от медикаментозното лечение, тежки увреждания и усложнения, може да се наложи извършването на подходящо оперативно лечение за овладяване на болестта

Прогнозата при гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит обикновено е благоприятна, особено при ранно откриване на заболяването, липса на тежки усложняващи протичането фактори и подходящо медикаментозно лечение.

Изображения: CC0 Public Domain