Последици от мозъчен инфаркт МКБ I69.3

Острият мозъчен инфаркт се характеризира с внезапна загуба на кръвообращение в област на мозъка, обикновено в съдова територия, което води до съответна загуба на неврологична функция. По-рано наричан също мозъчно-съдов инцидент или инсулт, мозъчния инфаркт е неспецифично състояние на мозъчно увреждане с невронална дисфункция, което има няколко патофизиологични причини. Инфарктите могат да бъдат разделени на 2 вида: хеморагични или исхемични. Остър исхемичен инсулт се причинява от тромботична или емболична оклузия на церебрална артерия.

Причините за възникване на мозъчен инфаркт могат да бъдат тромбоза, емболия или кръвоизлив от някоя от мозъчните артерии. Клиничната изява на мозъчния инфаркт зависи от засегнатия кръвоносен съд и локализацията на лезията. Наблюдават се различни степени на нарушение на съзнанието, неврологичен дефицит, тремор, атаксия и други.

Повече информация за мозъчен инфаркт можете да прочетете тук:

• Мозъчен инфаркт МКБ I63

Епидемиология

Годишната честота на инсултите (всички видове) се оценява между два и четири на хиляда във възрастовата група от 55 до 64 години и достига около 15 на хиляда на възраст над 75 години. Регистрите на населението и регистрите на болниците показват, че мозъчните инфаркти представляват около 80% от всички инсулти и показват съответните роли на основните причини. През последните десетилетия в много страни се наблюдава значително намаляване на свързания със смъртността инсулт като цяло и мозъчен инфаркт в частност. Хипертонията представлява основният рисков фактор за исхемичен и хеморагичен инсулт. Този риск варира с около 40%, когато средното диастолично кръвно налягане варира от 5 до 10 mmHg, дори при нормотензивни пациенти. Няколко проучвания показват, че лечението на умерена или тежка хипертония намалява честотата на инсулт. Тютюноушенето, диабетът, хроничният алкохолизъм, хиперхолестеролемията и повишеният плазмен фибриноген също представляват независими рискови фактори за мозъчен инфаркт. От емболигенните сърдечни заболявания неклапното предсърдно мъждене (80% от всички случаи на предсърдно мъждене) е най-мощният рисков фактор за мозъчен инфаркт: субектите с това заболяване имат риск от мозъчен инфаркт от около 5% годишно. Наличието на асимптоматична стеноза на каротидната артерия е свързано с годишен риск от мозъчен инфаркт, който обикновено се оценява между 1 и 2%, който в действителност нараства със степента на стеноза. Дори и в случай на стегната стеноза, рискът от ипсилатерален мозъчен инфаркт остава нисък ( 75%).

Последици

Последици от мозъчен инфаркт е състояние, което възниква след поява на некроза на дадена част на мозъка поради пълно прекъсване или силно намаляване на кръвотока в тази област, което клинически се изявява с неврологичен или психичен дефицит.

Най-честите последици от мозъчен инфаркт са:

• оток на мозъка
• пневмония
• инфекция на пикочните пътища
• клинична депресия
• контрактури на крайниците
• дълбока венозна тромбоза

Неврологични последици

Неврологично влошаване

Неврологичното влошаване е обичайна характеристика на инсулта, засягащ половината от всички пациенти с проявени усложнения в рамките на 24 часа след епизода на инсулт. Те включват оток на мозъка; исхемична прогресия с увреждане на околните мозъчни тъкани; мозъчен кръвоизлив от натрупване на малки петехиални кръвоизливи; и хематоми, припадъци и смърт. Няколко фактора могат да улеснят неврологичното влошаване. Главен сред тях е забавянето при започване на реперфузионна терапия или неуспехът на терапията да възстанови адекватно реперфузията в засегнатите области и/или появата на реоклузия.

Нервно-мускулна дисфункция

Невромускулната дисфункция засяга много пациенти с инсулт, причинявайки увреждания като апраксия, синдроми на болката, спастичност на крайниците и инконтиненция. Апраксията е нарушение на умелото движение, причинено от слабост, акинезия, необичаен тонус или стойка, тремор или хорея, интелектуално влошаване, лошо разбиране или отказ от сътрудничество. Апраксията може да засегне устата, лицето и клепачите. Болевите синдроми са мускулно-скелетна болка при пациенти с инсулт, причинени от лош двигателен контрол, произтичащи от взаимодействието както на неврологичните, така и на мускулно-скелетните последствия, като неправилна биомеханика на крайниците и походката. Болката може да засегне раменете, бедрата, мускулите и други части на тялото. Хемипаретичната болка в рамото е инвалидизираща, силна болка, често възникваща на страната, засегната от хемиплегия или парализа. Хемипаретичната болка в рамото често се придружава от ограничение в обхвата на движение в рамото. Централната постинсултна болка е трудна за лечение. Тази болка се описва като засилен дистрес в отговор на неприятни стимули като щипка. Спастичността на крайника е последствие от инсулт и заболяване на моторния неврон, което причинява повишена устойчивост на способността за разтягане на мускулите. Често засегнатият крайник първоначално е с накуцване, преди да стане спастичен.

Инконтиненцията на пикочния мехур или червата влияе върху качеството на живот на пациентите с инсулт и често е важен показател за лоши резултати, инвалидност и необходимост от институционализация. Факторите, които допринасят за инконтиненцията след инсулт, включват пряко увреждане и нарушаване на центровете за микция в мозъка, причиняващи хиперрефлексия на пикочния мехур и спешност. Инконтиненция на червата и/или пикочния мехур при пациент с инсулт може да показва лоша прогноза, когато се появи дълго след инсулт.

Когнитивно увреждане

Инсултът влияе отрицателно на когнитивните способности на пациентите, от загуба на паметта до дисфункция в разсъжденията, речта и уменията за решаване на проблеми. Когнитивната дисфункция може да се прояви като спад в организираните мисли, което води до нарушение на говора и невъзможност за правилно подреждане на думи и компрометирана способност за разбиране на писмени и изговорени думи, както и загуба на паметта. Пациентите с инсулт изпитват различни нива на загуба на памет, но възрастните хора са по-податливи на тежка загуба на паметта или в екстремни случаи на деменция. Анозогнозията е когнитивна дисфункция, която се проявява като липса на адекватно прозрение или разбиране за последствията от инсулт, причинен от увреждане на пътищата за правилен трансфер на информация с ефекти върху когницията. Афазията е нарушение на способността да говори, което засяга една трета от пациентите с остър инсулт. Може да настъпи спонтанно разрешаване на афазия, въпреки че половината от засегнатите пациенти все още изпитват проблема дълго време след инсулта. Апраксията на речта е нарушение на двигателното програмиране, което води до изкривявания, замествания и пропуски.

Психиатрични смущения

Емоционалните проблеми често засягат пациентите с инсулт. Сред тях са разстройства на настроението като депресия, тревожност, емоционална нестабилност, реакция на криза и умора след инсулт. Много фактори допринасят за развитието на емоционални проблеми при пациенти с инсулт. Физиологичните причини включват нарушаване на невроналните пътища в центровете за невронатурация чрез директно увреждане от инсулт. Вторичните фактори, които могат да причинят емоционално разстройство, включват увреждане, загуба на способност за самообслужване, ограничена комуникативна способност, влошена от речеви и когнитивни нарушения и липса на социална подкрепа.

Диагноза

Диагнозата мозъчен инфаркт се поставя въз основа на клиничната картина, лабораторни изследвания и образни методи на изследвания като компютърна томография, магнитен резонанс и ангиография на мозъчните съдове.

Лечение

Използват се различни начини за лечение и ограничаване на последици от мозъчен инфаркт. Ключовите въпроси, които трябва да бъдат разрешени, винаги са свързани с най-добрата терапия, подбора на пациента и прилагането на ефективни параметри за наблюдение. Подходящи са както нефармакологичните, така и фармакологичните методи.

Нефармакологично лечение

Рехабилитационните интервенции трябва да започнат скоро след инсулта, за да бъдат ефективни. Налично е голямо разнообразие от терапевтични техники и подборът трябва да бъде съобразен със специфичните дефицити, нужди и реакция на пациента. Техниките за рехабилитация на движенията са полезни и те са насочени към подобряване на нервната пластичност и нервно-мускулната дисфункция. Тези техники са специфични за дадена задача и използват модели на движение за подобряване на тялото като цяло, включително пътеки за бягане с поддръжка на телесно тегло, роботизирани ортези за горни и долни крайници, технологии за виртуална реалност и функционално програмирана електромиостимулация. Рехабилитационното лечение за спастичност първоначално е насочено към засегнатия крайник, като се използва пасивно разтягане и обхват от упражнения за движение на крайника. Шинирането и правилното позициониране могат да подобрят спастичността на крайниците. Техники за управление на поведението се използват при рехабилитация на инконтиненция. Сред тях са принудително изпразване на пикочния мехур.

Речевата и езикова терапия е препоръчителната терапия за пациенти с афазия. Интензивната речева и езикова терапия за кратка продължителност дава по-добри резултати от по-малко интензивната терапия. Последната включва обучение, което използва чести упражнения с висока интензивност и продължителност. Ефективността на интензивната рехабилитация на речта се подкрепя от няколко проучвания.

Включването на възстановителни терапии по време на по-късните етапи на рехабилитация се оказа полезно. Възстановителните терапии включват растежни фактори, клетъчни терапии, електромагнитна стимулация, базирани на устройства стратегии и ориентирани към задачи и повтарящи се базирани на обучение интервенции. Психотерапиите се използват за емоционална рехабилитация на пациенти с инсулт. Тези техники включват мотивационно интервюиране и когнитивни поведенчески терапии.

Фармакологично лечение

Предотвратяването и подобряването на неврологичните последствия от инсулт изисква ранно и бързо възстановяване на притока на кръв в засегнатите мозъчни кръвоносни съдове и реперфузия на мозъчните тъкани. Тромболитичната терапия, използваща IV рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (rtPA) в рамките на 4,5 часа от появата на симптомите, е предпочитаната импрепоръчвана понастоящем терапия на насоките на Американската сърдечна асоциация и Американската асоциация за инсулт. Възможно най-добър резултат, ако пациентите получат терапия в рамките на 90 минути и е доказано, че ползата продължава повече от една година. Основен страничен ефект от лечението с IV rtPA е вътречерепното кървене. Като такива, трябва да се прилагат няколко текущи процедури за наблюдение, включително неврологични оценки на всеки 15 минути, докато се прилага лекарството и на всеки 30 минути след това. Трябва да се подозира силно вътречерепен кръвоизлив, ако пациентите развият силно главоболие, остра хипертония, влошаване на неврологичния дефицит, гадене, повръщане или намалено ниво на съзнание. Прилагането на rtPA трябва да бъде спряно веднага щом има някакви симптоми на вътречерепен кръвоизлив и трябва да се проведе задълбочен неврологичен преглед.

Други тромболитични агенти не са показали успех, подобен на този на rtPA. Стрептокиназата причинява по-високи нива на кървене, докато ретеплазата, урокиназата и анистреплазата имат прекомерни нива на кървене при пациенти в клинични проучвания. Вторичната превантивна профилактика с антитромбоцитни лекарства като аспирин може да започне 24 часа след употребата на rtPA и завършване на церебралната образна оценка за кръвоизлив. Употребата на антикоагулантни средства не се препоръчва при остър исхемичен инсулт с надеждата да се предотврати рецидив, да се ограничи неврологичното влошаване или да се подобрят резултатите.

Нервно-мускулната дисфункция като апраксия може да се управлява с допаминергични антиспастични средства и инхибитори на антихолинестеразата. За спастичност първоначалното лечение е нефармакологично, но често е необходимо допълнително лечение с баклофен, тизанидин, дантролен или клоназепам. Стратегиите за управление на болковите синдроми включват използване на аналгетици и нестероидни противовъзпалителни лекарства, ако няма противопоказания. Агресивните терапии включват използване на кортикостероидни инжекции, смесени с лидокаин в локален инжекционен субстрат в субакромиалната бурса или други засегнати области. Трябва да се обмисли прилагането на по-ниска доза кортикостероид при пациенти с диабет за предотвратяване на хипергликемия. Управлението на слединсултна инконтиненция на урината и червата включва използването на лекарства като оксибутинин, които работят за спиране на неинхибираните контракции на мускула на детрузора и забавяне на изпразването.

Има ограничени възможности за лечение на анозогнозия, които включват употребата на антидепресанти като нортриптилин и флуоксетин за предотвратяване на упадъка на пациента и постигане на по-добри резултати. Възстановяването на езиковите способности зависи от възстановяването на реперфузията в исхемичната област и подобряване на метаболизма в засегнатите мозъчни тъкани. Механизмите за възстановяване на мозъчните процеси за подобряване на афазия могат да възникнат спонтанно или да бъдат подпомогнати чрез постигане на успешна реперфузия. Освен това се съобщава, че лекарства, които усилват езиковата функция чрез свързване на невротрансмитерната активност, като донепезил, са полезни.

Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) остават терапия от първа линия за лечение на депресия след инсулт. Мета-анализ на няколко проучвания показа, че антидепресантите могат ефективно да подобрят симптомите на депресия и да помогнат на пациентите с инсулт да постигнат по-добри резултати от рехабилитация и функционално възстановяване.

Прогноза

Определя се от локализацията и обема на инфаркта, тежестта на мозъчния оток, както и наличието на съпътстващи заболявания и/или развитието на усложнения по време на инсулт (пневмония, рани от залежаване, уросепсис и други). Около 15-25% от пациентите умират през първите 30 дни. Смъртността е по-висока при атеротромботични и кардиоемболични инсулти и е само 2% при лакунарни.

Тежестта на инсулта и прогресията често се оценяват с помощта на стандартизирани мерки, като скалата на Националния здравен институт за инсулт.

Причината за смъртта в половината от случаите е мозъчен оток и дислокация на мозъчни структури, причинени от него, в други случаи - съпътстващи тежки усложнения, като пневмония, сърдечни заболявания, белодробна емболия, бъбречна недостатъчност или септицемия. Значителна част (40%) от смъртните случаи настъпват през първите 2 дни от заболяването и са свързани с големи области на инфаркт и мозъчен оток.

Исхемичният инсулт, според изследване на Британския медицински институт, в 3 от 10 случая в комбинация с атеросклероза (особено при хора над 75 години) може да парализира белите дробове поради недостатъчно кръвообращение в тях, което 30-90 дни след инсулт, ще доведе до обструкция на белите дробове, кашлица, треска и в крайна сметка ще причини пневмония или бактериален растеж. В резултат на това белодробната тъкан може да некротизира и/или да ерозира и белите дробове вече няма да могат да изпълняват своите функции, което води до смърт.

През първия месец след исхемичен инсулт, около 60-70% от оцелелите пациенти имат значителни инвалидизиращи неврологични нарушения. Шест месеца след инсулта инвалидизиращите неврологични нарушения остават при 40% от оцелелите пациенти и до края на годината при 30%. Колкото по-значим е неврологичният дефицит, наблюдаван в края на първия месец след инсулта, толкова по-малко вероятно е пълно възстановяване.

Повтарящи се исхемични инсулти се наблюдават при приблизително 30% от пациентите в рамките на 5 години след първия инсулт.

Профилактика

Поради големите трудности при лечението на мозъчен инфаркт, подходящата профилактика е много важна за намаляване на честотата на исхемичен инсулт. Включва основно ранно откриване на стеноза на интрацеребралните артерии (особено най-опасните в каротидните артерии) и тяхното подходящо хирургично лечение, тоест каротидна ендартеректомия.

Превенцията на мозъчния инфаркт включва и прилагането на общите принципи на профилактиката на атеросклерозата: диета с ниско съдържание на мазнини, борба с хипертонията, избягване на тютюнопушенето.

Изображения: freepik.com