Други видове стенокардия МКБ I20.8

› Въведение

› Обща характеристика

› Епидемиология

› Етиология и патогенеза

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза и проследяване

Въведение

Другите видове стенокардия включват форми на гръдна болка, свързани с миокардна исхемия без значимо стеснение на големите коронарни артерии. Коронарният феномен на бавен поток се характеризира със забавено преминаване на контрастното вещество през коронарните съдове при ангиография. Най-честата проява е повтарящ се гръден дискомфорт, който може да възниква при усилие или в покой. Състоянието може да е свързано с микроваскуларна или вазомоторна дисфункция. Диагностиката и лечението се определят индивидуално според симптомите, установения механизъм и общия сърдечносъдов риск.

Обща характеристика

Към тази група се отнасят форми на стенокардия, които не са включени в останалите категории.

Коронарният феномен на бавен поток е една от тях. Той представлява забавено преминаване на контрастното вещество към дисталните отдели на една или повече коронарни артерии при ангиографски нормални или почти нормални епикардни съдове и при липса на значима обструктивна стеноза.

Състоянието се нарича още синдром на коронарния бавен поток или първичен коронарен бавен поток. Понятието „сърдечен синдром Y“ се среща в по-старата литература, но днес се използва рядко.

Феноменът трябва да се отличава от вторичния бавен поток или „no-reflow“, наблюдаван след перкутанна коронарна интервенция, при остър миокарден инфаркт или при други установими причини.

Коронарният бавен поток се разглежда в по-широкия контекст на ангина или миокардна исхемия без обструктивна коронарна болест. Той може да бъде свързан с коронарна микроваскуларна или вазомоторна дисфункция, но самата ангиографска находка не е достатъчна за доказването им.

Епидемиология

Коронарният феномен на бавен поток е сравнително рядка ангиографска находка. Съобщаваната честота варира между отделните проучвания поради различните популации и диагностични критерии.

Той се открива по-често при пациенти, изследвани по повод гръдна болка или съмнение за остър коронарен синдром, при които не се установява значима обструктивна коронарна болест.

Състоянието се описва по-често при мъже, пушачи и хора с метаболитни рискови фактори, включително артериална хипертония, дислипидемия, инсулинова резистентност, затлъстяване и метаболитен синдром. Тези асоциации обаче не са еднакво потвърдени във всички изследвания.

Етиология и патогенеза

Точните механизми не са напълно изяснени. Най-вероятно коронарният бавен поток е хетерогенно състояние, при което могат да участват функционални и структурни нарушения на малките коронарни съдове, повишен микроваскуларен тонус, ендотелна дисфункция и ранни атеросклеротични промени.

Коронарната микроциркулация включва малки артерии и артериоли, които не се визуализират директно при стандартната коронарография, но имат основна роля за регулиране на миокардния кръвоток.

Нарушената им дилатация или прекомерната вазоконстрикция може да ограничи притока на кръв и да предизвика исхемични симптоми въпреки липсата на значима епикардна стеноза.

В отделни проучвания са описани задебеляване на стените и стесняване на лумена на малките съдове, ендотелен оток и промени в гладкомускулните клетки. Наблюдавани са също намалена бионаличност на азотен оксид, повишени концентрации на ендотелин-1 и маркери на нискостепенно възпаление и оксидативен стрес. Тези находки подкрепят участието на ендотелната и микроваскуларната дисфункция, но не са специфични и не се използват рутинно за поставяне на диагнозата.

Ангиографският бавен поток може да се повлиява и от технически фактори, сърдечната честота, артериалното налягане, вискозитета на кръвта и анатомията на коронарните съдове. Поради това диагнозата изисква внимателно изключване на вторични причини.

За първичен коронарен бавен поток се говори, когато забавеното контрастиране се наблюдава без значима епикардна стеноза и без друга ясна причина. Преди поставянето на тази диагноза трябва да се изключат коронарен спазъм, коронарна ектазия, дистална емболизация, дисекация, клапно заболяване и технически фактори по време на ангиографията.

Вторичният бавен поток и феноменът „no-reflow“ възникват в различен клиничен контекст, най-често след реперфузия или коронарна интервенция при остър миокарден инфаркт. Те имат различна патогенеза и терапевтичен подход и не трябва да се смесват с първичния синдром.

Клинична картина

Най-честата проява е повтарящ се гръден дискомфорт с характеристики на стенокардия. Оплакванията могат да се появяват при физическо усилие, емоционален стрес или в покой и понякога продължават по-дълго от типичния ангинален пристъп. Възможни са задух, сърцебиене, замайване и намален толеранс към натоварване.

При част от пациентите се наблюдават преходни исхемични промени в електрокардиограмата или положителни функционални тестове за исхемия. По-рядко състоянието може да се прояви като остър коронарен синдром. Описани са камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт, но абсолютният риск не е добре определен и вероятно не е еднакъв при всички пациенти.

Протичането често е хронично и рецидивиращо. Повтарящите се симптоми и несигурността около диагнозата могат съществено да влошат качеството на живот и да доведат до многократни медицински прегледи.

Диагноза

Диагностичният подход започва с оценка на гръдната болка и вероятността за обструктивна коронарна болест. При остро настъпили или продължителни симптоми първо трябва да се изключи остър коронарен синдром чрез електрокардиограма, високочувствителен тропонин и останалите необходими изследвания.

Коронарният феномен на бавен поток се установява при инвазивна коронарна ангиография. Визуалната преценка по TIMI класификацията може да бъде субективна. По-количествен метод е коригираният TIMI frame count, който отчита броя на кадрите, необходими на контраста да достигне предварително определена дистална точка в съответната коронарна артерия.

Забавеният ангиографски поток сам по себе си не доказва коронарна микроваскуларна дисфункция и не определя нейния механизъм. При продължаващи симптоми може да се обсъди специализирано инвазивно функционално изследване с измерване на коронарния резерв на кръвотока, индекс на микроваскуларното съпротивление и провокационен тест с ацетилхолин за установяване на епикарден или микроваскуларен спазъм.

Неинвазивни методи като стрес ехокардиография, миокардна перфузионна сцинтиграфия, позитронно-емисионна томография или стрес магнитнорезонансна томография могат да покажат миокардна исхемия или да оценят коронарния резерв. Изборът им зависи от клиничната ситуация и наличната експертиза.

Трансторакалната доплерова ехокардиография може да оцени кръвотока и коронарния резерв в лявата предна низходяща артерия, но не е универсално приложима и не замества цялостната диагностична оценка.

Лечение

Няма единна терапия, доказана в големи рандомизирани проучвания специално за първичния коронарен бавен поток. Лечението се индивидуализира според симптомите, установения механизъм, придружаващите заболявания и сърдечносъдовия риск.

Основна мярка е контролът на рисковите фактори: преустановяване на тютюнопушенето, редовна физическа активност според състоянието, балансирано хранене, контрол на артериалното налягане, липидите, телесното тегло и нарушенията в глюкозната обмяна. Статин се назначава при съответните показания за дислипидемия или повишен атеросклеротичен риск, а не единствено въз основа на наличието на бавен коронарен поток.

Калциевите антагонисти са сред най-често използваните средства, особено при предполагаем или доказан вазоспастичен компонент. Малки проучвания показват подобрение на коронарния поток и симптомите, но доказателствата остават ограничени. Бета-блокер може да бъде подходящ при определени пациенти с микроваскуларна ангина, тахикардия или повишена адренергична активност, но обичайно се избягва при доказана вазоспастична ангина без друго показание.

Краткодействащ нитрат може да се използва за овладяване на ангинален пристъп, но отговорът при микроваскуларни нарушения и бавен коронарен поток е променлив. При персистиращи симптоми и доказана микроваскуларна дисфункция могат да се обсъдят други антиангинални средства, например ранолазин, след кардиологична преценка.

Антитромбоцитно лечение не се назначава автоматично само поради наличие на първичен бавен коронарен поток. Решението зависи от наличието на атеросклеротично заболяване, предходен остър коронарен синдром, коронарна интервенция или друга утвърдена индикация.

Мибефрадил не трябва да се препоръчва, тъй като е изтеглен от лекарствения пазар поради значими лекарствени взаимодействия и риск от сериозни нежелани реакции. Дипиридамолът също не е стандартна терапия за това състояние.

Прогноза и проследяване

Коронарният феномен на бавен поток не трябва да се приема за напълно доброкачествена находка. При много пациенти основният проблем са повтарящите се пристъпи и влошеното качество на живот. Рискът от сериозни сърдечносъдови събития изглежда по-нисък, отколкото при значима обструктивна коронарна болест, но не е нулев.

Проследяването се определя индивидуално според тежестта на симптомите, придружаващите рискови фактори, наличието на доказана исхемия, аритмии или микроваскуларна дисфункция и отговора към лечението. Нова, продължителна или усилваща се гръдна болка трябва да се оценява незабавно като възможен остър коронарен синдром, независимо от предходната находка за необструктивни коронарни артерии.

Изображения: freepik.com