Отделяне, разцепване на слоевете на ретината МКБ H35.7

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Рубриката "Отделяне, разцепване на слоевете на ретината“ включва централната серозна хориоретинопатия и отлепването на ретинален пигментен епител. И при двете състояния настъпва натрупване на течност между слоевете на ретината, съответно между ретинния пигментен епител и мембраната на Брух, което предизвиква локално повдигане на тъканта и нарушение на зрителната функция. Централната серозна хориоретинопатия засяга предимно мъже в средна възраст и в много случаи преминава спонтанно в рамките на няколко месеца, докато отлепването на ретинален пигментен епител най-често е свързано с други очни заболявания, като възрастовата макулна дегенерация.

Причини и рискови фактори

Причините за развитието на централна серозна хориоретинопатия не са напълно изяснени, но се приема, че в основата му стои нарушение във функцията на хориоидеята, включително повишена пропускливост и удебеляване на хориоидалните съдове, което води до просмукване на течност през ретинния пигментен епител и отлепване на невросензорната ретина. Заболяването засяга предимно мъже на възраст между 20 и 50 години.

Към установените рискови фактори спадат употреба на кортикостероиди (перорални, инхалаторни, локални или инжекционни), повишени нива на ендогенен кортизол вследствие на психологически стрес, тип личност А (склонност към състезателност, агресивност и постоянно чувство за неотложност), бременност, употреба на лекарства за еректилна дисфункция от групата на инхибиторите на фосфодиестераза-5, наличие на автоимунни заболявания и приложение на имуносупресивна терапия.

Отлепването на ретинален пигментен епител представлява отделяне на ретинния пигментен епител от подлежащата мембрана на Брух вследствие на натрупване на серозна течност, кръв, липидно-протеинов материал или фиброваскуларна тъкан в пространството между тях. Най-честата причина е възрастовата макулна дегенерация, особено нейната неоваскуларна („влажна“) форма, при която абнормни кръвоносни съдове от хориоидеята прорастват през мембраната на Брух и причиняват изтичане на течност или кръв. Други причини включват централна серозна хориоретинопатия, полипоидна хороидна васкулопатия и възпалителни или неопластични процеси на хориоидеята.

Изясняването на причината е от съществено значение, тъй като определя както прогнозата, така и подхода на лечение.

Симптоми

Симптомите зависят от локализацията и обхвата на засягане на ретината, като в много случаи централната зрителна острота е засегната поради близостта на процеса до макулата.

При централната серозна хориоретинопатия най-честите оплаквания са замъглено или намалено централно зрение, поява на сивкаво или тъмно петно в средата на зрителното поле, изкривяване на правите линии (метаморфопсия), намалено или променено възприятие на цветовете, усещане, че предметите изглеждат по-малки или по-отдалечени от реалното (микропсия). При част от пациентите заболяването протича без изразени оплаквания и се открива случайно при профилактичен преглед.

При отлепването на ретинален пигментен епител симптомите могат да варират от липса на оплаквания до внезапно намаляване на зрителната острота и поява на метаморфопсия, особено когато процесът е усложнен от кръвоизлив или руптура на пигментния епител. Тъй като състоянието често съпътства възрастовата макулна дегенерация, е възможно да се съчетава и със симптомите на основното заболяване.

Усложнения

При централната серозна хориоретинопатия повечето случаи протичат доброкачествено и отзвучават спонтанно в рамките на 3 до 6 месеца, с добро възстановяване на зрението. При част от пациентите обаче заболяването преминава в хронична форма с персистираща или рецидивираща субретинална течност, което може да доведе до трайно увреждане на ретинния пигментен епител и фоторецепторите и до необратимо намаляване на зрителната острота. Рецидив се наблюдава при около половината от пациентите, прекарали един епизод. По-рядко като усложнение може да се развие хороидна неоваскуларизация.

При отлепването на ретинален пигментен епител най-сериозното усложнение е руптурата (разкъсването) на пигментния епител, която може да настъпи спонтанно или след лечение и обичайно води до внезапно и значително влошаване на зрението. Други възможни усложнения са хороидна неоваскуларизация, кръвоизлив под пигментния епител и прогресия към географска атрофия при пациенти с възрастова макулна дегенерация.

Диагноза и изследвания

Диагнозата се поставя от офталмолог въз основа на комплексен преглед, включващ:

• разпит: снемане на анамнеза за настъпили зрителни промени, наличие на психологичен стрес, прием на кортикостероиди или други рискови медикаменти, придружаващи заболявания и фамилна анамнеза за очни заболявания
• очен преглед: определяне на зрителната острота, разширяване на зеницата с последващ преглед на очното дъно чрез индиректна офталмоскопия или биомикроскопия с контактна леща, при който могат да се установят серозно повдигане на макулата или дискретна куполовидна елевация на ретинния пигментен епител
• образни изследвания: оптичната кохерентна томография е основният метод за диагностика и проследяване, тъй като визуализира напречен разрез на ретината и позволява точно измерване на количеството субретинална течност и височината на евентуалното отлепване на пигментния епител. Флуоресцеинова ангиография се използва за установяване на характерни точки на изтичане на течност, а индоцианин-зелена ангиография дава допълнителна информация за състоянието на хориоидалната циркулация, включително при съмнение за полипоидна хороидна васкулопатия

Диференциалната диагноза е от ключово значение, тъй като сходна клинична картина могат да имат хороидна неоваскуларизация, възрастова макулна дегенерация, оптичен диск с ямка и възпалителни заболявания на хориоидеята, поради което централната серозна хориоретинопатия често се поставя като диагноза на изключване.

Лечение

Изборът на лечение зависи от вида и продължителността на заболяването, локализацията на процеса и риска от трайно увреждане на зрението:

• проследяване: при остра, наскоро появила се централна серозна хориоретинопатия обичайно се препоръчва изчаквателно поведение с периодични прегледи в рамките на 3 до 4 месеца, тъй като голяма част от случаите отзвучават спонтанно. Пациентите се съветват да прекратят приема на кортикостероиди, ако е възможно, и да ограничат факторите на стрес
• лазерна терапия: фотодинамичната терапия с вертепорфин, обичайно в намалена доза, се смята за основен метод на лечение при хронична или персистираща централна серозна хориоретинопатия, тъй като ускорява резорбцията на субретиналната течност. Класическата лазерна фотокоагулация може да се приложи при добре отграничени точки на изтичане извън централната зрителна ос
• медикаментозно лечение: при част от пациентите се прилагат минералкортикоидни рецепторни антагонисти (например спиронолактон или еплеренон), а при доказана хороидна неоваскуларизация се назначават интравитреални инжекции с анти-VEGF препарати
• лечение на отлепването на ретинален пигментен епител: подходът зависи изцяло от причината, като при съпътстваща неоваскуларна възрастова макулна дегенерация се прилагат интравитреални анти-VEGF инжекции, докато при чисто серозни отлепвания без данни за неоваскуларизация нерядко се предпочита наблюдение, тъй като активното лечение носи риск от руптура на пигментния епител

Понастоящем не съществува лечение с доказана ефективност за самото отлепване на ретинния пигментен епител като такова, а терапевтичните усилия са насочени основно към причината, довела до неговата поява.

Прогноза

Прогнозата при централната серозна хориоретинопатия в повечето случаи е добра, като по-голямата част от пациентите възвръщат добро зрение в рамките на няколко месеца, дори без лечение. При хронично или рецидивиращо протичане обаче съществува риск от трайно намаляване на зрителната острота вследствие на атрофични промени в ретинния пигментен епител и фоторецепторите.

Прогнозата при отлепването на ретинален пигментен епител е по-променлива и зависи основно от неговата причина и вида му.

Изображения: freepik.com