Екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза (Е05.-ї) МКБ H06.2

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза или тиреоиден екзофталм, тиреоидна офталмопатия, представлява патологично изпъкване на очните ябълки в различна степен, често съпътствам от други зрителни нарушения и симптоми от страна на щитовидната жлеза. В над 90 процента се проявява при пациенти с подлежаща Базедова болест, като може бързо да прогресира, причинявайки значимо изпъкване, ретракция на клепачите, сухота на очите, риск от кератит, зрителни нарушения, притискане на зрителния нерв. Своевременната диагноза с определяне на тежестта, етиологията и рисковете от усложнения позволява своевременно стартиране на подходяща, комплексна и строго индивидуализирана терапия с цел намаляване риска от развитие на сериозни и дълготрайни усложнения.

Причини и рискови фактори

Екозфталм представлява изпъкване напред на очната ябълка. Малигненият екзофталм е състояние, при което изпъкването на очните ябълки е силно изразен. Нарича се още ендокринна инфилтративна офталмопатия, която се наблюдава при приблизително една трета от болните с Базедова болест.

Ендокринната офталмопатия или известна още като тиреоиден екзофталм по същество представлява възпалително автоимунно заболяване на орбитата, свързано най-често с подлежаща Базедова болест, която от своя страна е най-честата форма на хипертиреоидизъм.

При Базедовата болест имунната система погрешно атакува тъкани зад очната ябълка, в резултат от което настъпват възпалителни процеси, оток, натрупване на гликозаминогликани, задръжка на вода, обемна компресия на орбитата, което резултира в изпъкване на очната ябълка и различни по вид оплаквания.

В над 90 процента от случаите на подобен тип екзофталм, причината е подлежаща Базедова болест. Други възможни, макар и по-редки причини, са някои форми на тиреоидит на Хашимото, автоимунни увреждания, антитела срещу TSH рецептора и други.

Редица фактори увеличават вероятността за развитие на екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза, като част от тях включват генетична предиспозиция и наличие на положителна семейна анамнеза за тиреоидни или автоимунни заболявания, подлежаща недиагностицирана и нелекувана тиреоидна дисфункция, прекомерен прием на йод с храна, вода, лекарства. Жените, особено в активна възраст са изложени на по-висок риск, но при мъжете състоянието показва тенденция към по-тежко протичане.

Тютюнопушенето се счита за един от най-важните модифицируеми рискови фактори, като значимо повишава вероятността за поява на състоянието, влошава протичането и ускорява прогресията.

Допълнителен отключващ фактор могат да бъдат стрес, хронична преумора, травма в областта на шията, облъчване и други.

Симптоми

Ендокринната инфилтративна офталмопатия се характеризира с прогресиращ екзофталм, оток и зачервяване на клепачите и конюнктивата на окото. Освен това се наблюдава и мускулна инсуфициенция (недостатъчност, слабост) на очните ябълки, диплопия (двойно виждане) и повишено вътреочно налягане. Очите са кърваво червени. Екозфталмът е силно изразен и достига до 15 милиметра. Клепачите не могат да покрият роговицата и конюнктивата и те се изсушават.

Очнодвигателните мускули и орбитното съдържимо са силно инфилтрирани.

Проявата на симптомите, тежестта и особеностите на клиничното протичане обикновено преминават през две основни фази, а именно активна или възпалителна фаза и неактивна или фиброзна фаза.

През активната фаза са налице характерните оплаквания от болка, подуване, признаци на възпаление в областта на орбиталните тъкани с риск от бърза прогресия, като продължителността на фазата е от шест месеца до две години.

По време на фиброзната фаза възпалителните процеси затихват, но могат да останат различни изменения, включително фиброза, белези, персистиращ екзофталм, диплопия. При нужда от оперативно лечение се предпочита пациентите да са в неактивна фаза с цел постигане на по-добри резултати.

При екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза очната ябълка е трудно подвижна.

След време настъпва понижаване на зрителната острота с поява на централни и парацентрални скотоми, вследствие засягане на зрителния нерв. Наблюдава се и оток на папилата на зрителния нерв, дължащ се на притискане на централната ретинна вена. Вътреочното налягане е повишено заради притискане на венозните съдове и влошения отток на вътреочната течност. Може да се открие както хипертиреоидна, така и хипотиреоидна или еутиреоидна функция на щитовидната жлеза.

Различават се лека степен с незначителни оплаквания и екзофталм, който не застрашава зрението, умерена до тежка форма със значим екзофталм, диплопия и влошаване качеството на живот, а най-тежката форма е тази, при която са налице тежка кератопатия и притискане, компресия на зрителния нерв.

Усложнения

При неглижиране на оплакванията, персистиране на тиреоидната дисфункция и прогресиране на процеса са възможни различни по вид и тежест усложнения, по-важните от които включват:

• кератит: специфична форма на кератит, известна като експозиционен кератит, може да се развие във връзка с непълното затваряне на клепачите и повишена експозиция на роговицата на външните фактори с развитие на сухота, ерозии, разязвявания
• засягане на зрителния нерв: развитие на ретробулбарна фиброза и хипертрофия на очните мускули може да доведе до притискане на зрителния нерв и развитие на компресивна невропатия, в резултат от което намалява зрителната острота, появяват се скотоми и нарушения в цветоусещането. Оптичният неврит е сред най-сериозните усложнения с риск от перманентна загуба на зрение
• високо вътреочно налягане: възможно е развитие на повишено вътреочно налягане и риск от развитие на вторична глаукома и свързаните с нея допълнителни усложнения
• психосоциални усложнения: изразеният екзофталм и ретракция на клепачите води до характерна промяна във външния вид, което може да се отрази негативно върху самочувствието на пациентите, тяхното психоемоционално състояние, да предразположи към депресивни епизоди, социална изолация, тревожност

Възможно е развитие на хронична диплопия (двойно виждане), нарушения в зрителната острота, хронична болка и усещане за дискомфорт, напрежения с тенденция за влошаване в късните часове от деня.

Диагноза и изследвания

Поставянето на диагнозата при екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза изисква обикновено комплексен подход и съвместна колаборация между различни специалисти, тъй като зрителните нарушения са предмет на офталмологията, но ендокринните промени лежат в основата им.

Най-общо диагнозата се базира на:

• анамнеза и физикални находки: данни за подлежащи известни нарушения във функцията на щитовидната жлеза, давност, тежест, общо състояние. Наличие на оплаквания като диплопия, сухота в очите, усещане за пясък в очите, дискомфорт, подуване на клепачите и други в комбинация с видими промени и изпъкване на очите, ретракция на горния клепач, забавено слизане на клепача при поглед надолу
• лабораторни изследвания: ключови за оценка на състоянието са изследвания за функцията на щитовидната жлеза и проследяване нивата на показатели като TSH, тироксин, трийодтиронин, тиреостимулиращи имуноглобулини, антитела срещу TSH рецептор, други антитела
• очен преглед: необходимо е извършване на обстоен очен преглед с тест за зрителна острота и цветоусещане, екзофталмометрия (измерва степента на изпъкване на очните ябълки), оглед на предния очен сегмент за установяване на сухота, кератит и други, оценка на подвижността на очните мускули, фундоскопия и други при необходимост

По преценка на лекуващия лекар може да се наложи и назначаване на образни изследвания, включително ехография на щитовидната жлеза, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на орбитата, сцинтиграфия и други.

Лечение

Лечението на екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза е мултидисциплинарно и строго индивидуално, като целта е контрол на тиреоидната функция, облекчаване на симптоматиката, превенция на усложненията.

Най-общо терапията може да включва:

• контрол на тиреоидната функция: прилага се хормонална терапия с тиреостатици при болните с хипертиреоидна симптоматика. Лекарства на избор са тиамазол, пропилтиоурацил. В определени случаи може да се наложи провеждане на радиойодтерапия, тиреоидектомия и други форми на лечение, като постигането и поддържането на баланс на щитовидните хормони невинаги пряко корелира със забавяне прогресията на очните увреждания
• мерки за офталмопатията: добро повлияване на заболяването се получава от прилагане на кортикостероиди, като метилпреднизолон, по общ и локален път (фонофореза, капки и ретробулбарни инжекции). При нужда може да се приложи имуносупресивна или биологична терапия с ритуксимаб или лъчетерапия в областта на орбитата
• локални средства: за облекчаване на симптомите могат да се назначат изкуствени сълзи, очни гелове и маз за намаляване на усещането за сухота и дискомфорт. За намаляване риска от оток се препоръчва повдигане на главата по време на сън. За облекчаване на симптомите при фотофобия, при пребиваване на открито се препоръчват подходящи слънчеви очила, шапка и други предпазни средства
• оперативно лечение: при определени пациенти може да се наложи хирургична намеса и извършване на орбитална декомпресия (при значително притискане на зрителния нерв), корекция на диплопията чрез хирургична инцизия на очните мускули, пластика на клепачите за корекция на ретракцията и други

Изборът на лечение се определя за всеки конкретен случай, като следва да се вземат под внимание възрастта, общото състояние, професия и редица индивидуални фактори от страна на пациентите.

Прогноза

При правилно и своевременно лечение в рамките на една до три години се постига баланс и настъпва стабилизация на процеса. Клиничните белези постепенно изчезват и след няколко години пациентът е възможно да получи почти нормален изглед. Като цяло прогнозата е по-добра при леките и умерени форми на офталмопатия с ранно и адекватно лечение на фона на добър контрол на щитовидната функция.

При късно стартиране на лечението, наличие на развили се усложнения и бързо прогресия на процеса прогнозата е неблагоприятна.

Изображения: freepik.com